FAC-SIMILE DOMANDA PER AUTORIZZAZIONE La presente domanda va presentata in carta bollata oppure in carta semplice con marca da bollo da 16,00 ***

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1 Mod. 04 autorizzazione mezzi d opera per trasporto di inerti calcestruzzo conglomerati bituminosi FAC-SIMILE DOMANDA PER AUTORIZZAZIONE La presente domanda va presentata in carta bollata oppure in carta semplice con marca da bollo da 16,00 *** OGGETTO: Richiesta autorizzazione alla circolazione di veicoli eccezionali o trasporti in condizioni di eccezionalità. Autorizzazioni periodiche per transito di veicoli classificati mezzi d opera a sensi dell art. 54 del D.Lgs n 285/92 Il sottoscritto...nato a:... in data... in qualità di legale rappresentante/proprietario del veicolo della ditta... CF/P.IVA... con sede a... in via... tel.... fax... cell... PEC... CHIEDE l autorizzazione per il trasporto di inerti:... (specificare la natura del carico: materiali inerti, conglomerati bituminosi, calcestruzzo, ecc. ) I transiti saranno effettuati a decorrere dal per il periodo massimo consentito con il seguente autotreno o autoarticolato tecnicamente idoneo e composto dalle seguenti unità abbinabili tra loro: - Motrice: Marca e modello... Targa:... - Rimorchio: Marca e modello... Targa:... Riserve:... il complesso veicolare di cui sopra, compreso il carico, avrà le seguenti dimensioni massime: larghezza massima ml.... lunghezza massima ml.... altezza massima ml.... peso ton.... I trasporti saranno effettuati su tutte le strade comunali e provinciali della Regione Veneto a sensi della L.R. 60/94, DL. 112/98 e L.R. 11/01 Si dichiara inoltre che l impresa è in regola con la vigente normativa in materia di autotrasporto e di aver preso visione dell elenco delle strade non percorribili agli atti di codesto Ente. A tal fine ALLEGA Attestazione del versamento di 47,80 + eventuali oneri di usura mediante bonificio bancario intestato a Provincia di Verona cod. iban: IT 18 L (causale: oneri Trasporti Eccezionali mod03, nome utente e targhe di riferimento pratica) N. 1 marca da bollo da 16,00 = per il rilascio dell autorizzazione; Copia fronte retro autenticata dei documenti di circolazione oppure con autocertificazione e fotocopia di un documento d identità del legale rappresentante della ditta, da cui risulti l'abbinabilità;

2 Mod. 04 autorizzazione mezzi d opera per trasporto di inerti calcestruzzo conglomerati bituminosi Copia dell assicurazione del mezzo; Copia ricevuta dell avvenuto versamento Tassa della Città di Viterbo; Dichiarazione di responsabilità; Busta affrancata e compilata per il ritorno a mezzo posta o indicazione corriere prescelto); Copia completa precedente autorizzazione anche se scaduta. Luogo e data (timbro e firma leggibile)

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' RIGUARDANTE LA COPIA CONFERME ALL'ORIGINALE DELLA COPIA DEI DOCUMENTI Il sottoscritto... 1 in qualità di (legale rappresentante o proprietario del veicolo, etc. ) della ditta... con sede a... in via... CF/P.IVA..., tel.... fax... cell... PEC..., proprietaria dei veicoli per i quali è stata richiesta l autorizzazione D I C H I A R A sotto la propria responsabilità, ai sensi delgli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/200 e sm.i, e consapevole delle sanzio ni previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, e smi che i libretti di circolazione, dei mezzi descritti in domanda, allegati in copia alla pratica in oggetto sono conformi agli originali. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della Legge 675/96 che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene rese., lì (timbro e firma leggibile ) 1 Allegare copia documento d'identità

4 DICHIARAZIONI DI RESPONSABILITA PER LA CIRCOLAZIONE DI CONVOGLI ECCEZIONALI Il sottoscritto... in qualità di (legale rappresentante o proprietario del veicolo, etc. ) della ditta... con sede a... in via... CF/P.IVA..., tel.... fax... cell... PEC..., Con riferimento al D.L n 285 (CODICE DELLA STRADA) e del D.P.R n 495 (REGOLAMENTO D ATTUAZIONE), in relazione alla presente richiesta di autorizzazione per trasporto eccezionale D I C H I A R A che i veicoli sono in possesso degli specifici requisiti ed autorizzazioni per il trasporto conto terzi o proprio, di cui alla Legge del , n. 298 e s.m.i. (art. 14, c. 11 del DPR. n. 495/92 e s.m.i.) e del Regolamento CE/1071/09 di aver verificato la percorribilità di tutto l'itinerario richiesto con il veicolo/complesso di veicoli suindicati, compresi qeulli di eventuale riserva, nelle diverse condizioni di carico ammissibili di aver verificato che sull intero percorso richiesto non esistono linee elettriche che determinano un franco inferiore a mt. 0,40 ed opere d arte che determinano un franco inferiore a mt. 0,20 rispetto all intradosso. per l eccedenza di cui all art. 61 dl N 285 (SAGOMA) di aver verificato l inscrivibilità in curva del trasporto, lungo tutti i percorsi richiesti. per l eccedenza di cui all art.62 D.L N 285 (MASSA) la stabilità di tutte le opere d arte presenti lungo tutti i percorsi richiesti, in relazione al transito del trasporto, di aver verificato che le stesse non presentino a vista nessuna forma di degrado tale da compromettere la portata. di avvalersi della facoltà di ridurre le dimissioni e/o la massa del trasporto, entro la percentuale massima del 5% con il limite dimensionale di mt l osservanza ed il rispetto di tutte le prescrizioni contenute nel provvedimento di autorizzazione ai sensi dell art. 16 DPR n 295 ed in mancanza, dei limiti di massa di cui all art. 62 DL n 285. di essere informato, che i dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e potranno essere trattati, con mezzi informatici, nonché con mezzi manuali e cartacei, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e nel rispetto di quanto indicato dalla vigente normativa sul Trattamento dei dati personali (privacy). Luogo e data (firma leggibile e timbro)

5 SCHEMA GRAFICO TRATTRICE AGRICOLA