riunione gruppo endoscopisti dello screening colorettale Padova 17 aprile 2009 Il polipo difficile Definizione e trattamento endoscopico

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1 riunione gruppo endoscopisti dello screening colorettale Padova 17 aprile 2009 Il polipo difficile Definizione e trattamento endoscopico Maurizio Azzurro unità operativa di gastroenterologia ULSS 22

2 Un polipo difficile è ogni lesione del colon che a causa della sua misura, forma o localizzazione presenta difficoltà per la rimozione endoscopica Large is in the eyes of the beholder Waye, 2009

3 Criteri oggettivi per resecabilità endoscopica o chirurgica (difficoltà di esecuzione della colonscopia)

4 Il polipo difficile NON si identifica con il polipo avanzato

5 Caratteristiche del polipo difficile: MISURA? Chirurgia?

6 Caratteristiche del polipo difficile: FORMA Peduncolato Sessile

7 Caratteristiche del polipo difficile: POSIZIONE Settore colico Circonferenza colica Posizione su angolature acute o prossimale alla valvola o a pliche Interessamento di appendice, valvola o diverticoli

8 RACCOMANDAZIONI GENERALI RISPETTO ALLA POLIPECTOMIA REX, Gastroint Endosc POLIPI ROUTINARI : asportare subito 2. POLIPI PEDUNCOLATI: essenzialmente da asportare con endoscopia 3. POLIPI SESSILI < 2 CM: inappropriato ricorrere al chirurgo 4. POLIPI SESSILI > 2 CM: endoscopia se possibile in base a misura, localizzazione colica, accessibilità ed esperienza operatore.

9 Polipi di indicazione chirurgica Documentazione fotografica a colori Marcatura Second look? (Young Fasok, Am J Gastroent 2009)

10 Polipo maligno criteri macroscopici sospetti Depressione ulcerazione Nodularità Indurimento o friabilità misura > 30 mm Irregolarità dei margini Sanguinamento Convergenza plicale Non lifting sign

11 Determiming the treatment strategy for colorectal neoplastic lesions: endoscopic assessment or the non lifting sign for diagnosing invasion depth? (Kobayashi, Endoscopy 2007) Prospettico multicentrico giapponese 271 lesioni sessili tra 1 e 3 cm Non lifting sign: sensibilità 61,5%, specificità 98,4%, accuratezza diagn 94,8% Valutazione endoscopica: sensibilità 84,6%, specificità 98,8%, accuratezza diagn 97,4% Valutazione macroscopica esperta più affidabile del non lifting sign!

12 Polipo maligno: biopsia pre polipectomia GONDAL (Endoscopy 2005): progetto di Screening CCR norvegese esame istologico biopsia rispetto polipectomia su 532 adenomi SOTTOSTIMA ISTOLOGICA 10 % (6% adenomi avanzati. Un caso ca) SOTTOSTIMA PROPORZIONALE ALLA MISURA (2 5 mm: 4%, 6 9 mm: 10%, >= 10 mm: 24%) BIOPSIE MULTIPLE MIGLIORANO LA DIAGNOSI BIOPTICA NEI POLIPI PICCOLI MA NON IN QUELLI GROSSI

13 polipo difficile: valutazione rischio complicanze

14 POLIPECTOMIA: ASPETTI TECNICI H. Shinya and H. Ichikawa, 1969

15 Obiettivi di una polipectomia Asportare la lesione (radicalità!) Permettere una diagnosi istologica affidabile (recupero corretto) Prevenire le complicanze (manovre operative di rischio calcolato)

16 Requisiti preliminari per una polipectomia 1. Valutazione ev. patologie concomitanti e stato emocoagulativo 2. Adeguata pulizia intestinale 3. confortevole posizione dell endoscopio 4. Visibilità in tutte le fasi operative 5. Ev. manovre per migliorare l approccio alla lesione 6. Completa informazione al paziente Polipectomia in uscita Ev. marcatura prossimale del polipo in salita Spostamento paziente Torsione endoscopio Retroflessione? (Rex, 2005)

17 Aspetti tecnici della polipectomia: LIFTING Vantaggi: Diminuito rischio di perforazione Più facile catturabilità del polipo (anche riduzione volume? Hogan, Gastr End 2007) Più facile radicalità di asportazione (EMR) Migliore visibilità di aree piatte (blu di metilene)

18 Aspetti tecnici della polipectomia: LIFTING Prevenzione sanguinamento con adrenalina? Lee, World J Gastr 2007: randomizzato su 561 polipi > 1 cm NON vantaggi rispetto a semplice fisiologica Di Giorgio, Endoscopy 2004: adrenalina efficace solo per il bleeding immediato

19 Aspetti tecnici della polipectomia: LIFTING Liquidi impiegati: Fisiologica Fisiologica + adrenalina (da 1:10000 a 1:100000) Soluzioni ipertoniche (destrosio Katsinelos, Gastr End 2007) Na jaluronato Sangue autologo (?!) (Sato, Dis Colon Rectum 2006)

20 Aspetti tecnici della polipectomia: LIFTING Accorgimenti per l iniezione: Pungere con prudenza Angolazione opportuna (< 30 ) Iniettare lentamente osservando l effetto Iniziare sul versante prossimale Lifting inefficace: neoplasie infiltranti pregressa resezione incompleta pregresse macrobiopsie/biopsie multiple? (Soetikno, Am J Gastr 2009)

21 Aspetti tecnici della polipectomia: ENDOLOOP Applicazione profilattica su grossi polipi peduncolati Applicazione post resezione per emostasi Attenzione: Selezione del polipo Spazio di manovra Chiusura irreversibile! Esperienza infermiere Intesa medico infermiere!

22 Aspetti tecnici della polipectomia: ENDOLOOP

23 Aspetti tecnici della polipectomia: ENDOCLIP Applicazione post resezione Trattamento bleeding (e perforazione?) Profilassi bleeding e perforazione Applicazione pre resezione Indaginosa Rischio propagazione corrente

24 polipectomia: modalità di resezione Polipectomia incompleta responsabile del 25% dei ca intervallo (AGA Guidelines 2008)

25 polipectomia: recupero della lesione FONDAMENTALE per corretto esame istologico Ansa con retina Ansa (suzione)

26 ANALISI COSTI PER POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA

27 polipectomia: APC ZLATANIC Gastr End polipi > 2 cm Peace meal Polipect. Incomplete + APC Recidiva 50 % Polipect. Incomplete Senza APC Recidiva 100% Polipect. Complete Senza APC Recidiva 46% BROKER Gastr End polipi > 1,5 cm Polipect. Complete + APC Polipect. Complete Senza APC Polipect. Incomplete Con APC Recidiva 10% Recidiva 63% Recidiva 46% REGULA Endoscopy polipi > 1,5 cm Lungo F.U. con multiple sedute APC Polipect. Incomplete + APC Recidiva 14% Polipect. Completa Senza APC Recidiva 14% APC efficace per ridurre le recidive dopo resezione peacemeal Attenzione possibili complicanze

28 polipectomia: colorazione con indaco carminio Facile veloce economica Diluizione 0,1 1% Spray o semplice applicazione Lavaggio delicato

29 polipectomia: tecniche più aggressive EMR con IT KNIFE DISSEZIONE SOTTOMUCOSA Buona efficacia Alto rischio complicanze (perforazione 5% Waye % Taku 2007) Operatore esperti Lunga durata della procedura (Repici, Am J Gastr Fujishiro, Clin Gastr Hepat 2007)

30 Screening CCR come laboratorio Rivedere spesso ciò che si è fatto!

31 Screening per il cancro colorettale ULSS 22 Periodo inviti corretti Adesione al FOBT (I livello): soggetti (62%) Positivi al FOBT: 3819 soggetti (5,4%) Adesione alla COLONSCOPIA (II livello): 3341 soggetti (87,5%)

32 Screening per il il cancro colorettale ULSS 22 Secondo livello Periodo U.O. Gastroenterologia ULSS 22: eseguita colonscopia a 3263 persone Drop out: 57 soggetti Casi conclusi: 3206 Pancolonscopia al primo esame: 92,7%

33 Screening per il il cancro colorettale ULSS 22 Risultati al al

34 Screening per il il cancro colorettale ULSS 22 Terapia (terzo livello) Terapia CHIRURGICA per tutti i cancri (anche dopo eventuale asportazione endoscopica ) tranne: 7 casi con polipo cancerizzato T1 (endoscopia) 3 casi di carcinoide (endoscopia) Terapia CHIRURGICA per 50 adenomi avanzati Terapia ENDOSCOPICA per tutti gli altri adenomi (2 casi di poliposi)

35 Screening per il il cancro colorettale ULSS 22 Terapia endoscopica Rimossi endoscopicamente circa 3100 polipi Circa 18% NON adenomatosi 1101 polipi di dimensioni > 1 cm

36 Screening per il il cancro colorettale ULSS 22 polipi large asportati endoscopicamente (dic 08) mm mm mm > 40 mm peduncolati 676 (82,1%) 145 (74,7%) 41 (67,2%) 12 (52%) sessili 147 (17,9%) 49 (25,3%) 20 (32,8%) 11 (48%) totale 823 (74,8%) 194 (17,6%) 61 (5,5%) 23 (2,1)

37 Correlazione volume istologia nei polipi large asportati %

38 Adenomi trattati chirurgicamente Cieco 11 Ascendente 11 Flessura dx 5 Trasverso 5 Flessura sn 1 Sigma 3 Discendente 4 Retto 10 TOTALE 50

39 conclusioni Oggettivizzazione (linee guida, documentazione iconografica, audit interni ed esterni ) Risorse e superamento dell autoreferenzialità

40 Less is better

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