COMUNE DI SCARLINO PROVINCIA DI GROSSETO

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1 COMUNE DI SCARLINO PROVINCIA DI GROSSETO Settore 1 - Affari Generali Via Martiri d Istia, Scarlino (GR) DOMANDA: di ammissione (da consegnare al Comune) MODULO PER LA RICHIESTA DI AMMISSIONE AI SERVIZI EDUCATIVI PER LA PRIMA INFANZIA CENTRO GIOCO ECUDATIVO ANNO EDUCATIVO Al Sindaco del Comune di SCARLINO Il sottoscritto nato a il residente nel Comune di in via/piazza, n., tel., cell. Codice Fiscale Cittadinanza INFORMAZIONI ALTRO GENITORE Nome Cognome Sesso M/F nato/a prov. il residente in via Comune prov. telef. cellulare RICHIEDE L AMMISSIONE PER L ANNO EDUCATIVO (1 dicembre luglio 2009) Per il proprio/a figlio/a nato a il residente nel Comune di presso IL CENTRO GIOCO EDUCATIVO Pippi Calzelunghe ubicato a Scarlino Scalo in Via Turati. L accettazione comporta automaticamente la cancellazione dalla graduatoria dell altro servizio per l infanzia eventualmente richiesta in una seconda domanda. Esprime le seguenti preferenze rispetto ai pacchetti orari disponibili: (specificare l orario richiesto all interno dell apposita colonna nella tabella sottostante, indicando l orario preferito con il n. 1 e l alternativa con il n. 2,ovvero anche due diversi possibili orari all interno della stessa fascia ). FASCIA MONTE ORE ORARIO PREFERENZA Tempo mattina 4 ore dal lunedì al sabato Tempo pomeriggio Dal lunedì al venerdì 3 ore

2 LE TARIFFE SONO QUELLE INDICATE NELL ALLEGATO A) SI IMPEGNA Nel caso che la propria domanda si collochi in posizione utile nella graduatoria di accesso, a dichiarare formalmente la propria accettazione dell iscrizione, entro la data indicata. La mancata comunicazione entro il termine previsto comporterà automaticamente la rinuncia al posto. In caso di ammissione, al pagamento della retta, secondo quanto disposto dall Amministrazione Comunale. DICHIARA (SCRIVERE SI O NO NELLE APPOSITE CASELLE, OLTRE AGLI ALTRI DATI RICHIESTI NEGLI APPOSITI SPAZI) A Dichiarazione NUCLEO FAMILIARE richiesta da allegare. A.1. Bambino disabile Ammesso di diritto Certificazione L. 104/1992 A.2. A.3. A.4. A.5. A.6. A.7. A.8. A.9. A.10. Bambino con particolari problemi psico-fisici (Stato di grave malattia, problemi di ordine psicologico, rilevanti problemi di ordine familiare e sociale) Bambino in affido famigliare Bambino in adozione o affido preadottivo Stati di permanente malattia di un genitore o di altro familiare convivente con il minore Invalidità di un genitore ( con riduzione della capacità lavorativa pari o superiore al 67%) Figli riconosciuti da un solo genitore / orfani Separazioni legali o separazioni di fatto che comportino l affidamento a un solo genitore. (La convivenza con nuovo/a compagno/a viene ritenuta come presenza nel nucleo famigliare dei due genitori.) Situazioni particolari da cui derivi la completa e costante assenza della figura materna o paterna (l attribuzione di tale punteggio è alternativo a quello derivante dalla condizione lavorativa del genitore assente) Presenza di figli da 0 a 3 anni (escluso quello per cui si fa domanda) Bambino per il quale si fa domanda gemello Certificati dalla a.s.l. o dai Servizi Sociali Documentato con certificazione A.S.L. Debitamente documentate Si No Punteggio 2

3 A.11. A.12. Presenza di altri figli da 4 a 10 anni Presenza di altri figli da 11 a 14 anni Presenza di altri figli oltre 14 anni La madre è in attesa di un altro bambino Il bambino è inserito nella lista di attesa nella graduatoria dell anno precedente Certificato medico B SITUAZIONE LAVORATIVA GENITORI (Il punteggio viene attribuito ad ogni genitore) B.1. Lavoratore dipendente / Lavoratore autonomo / occupato a tempo indeterminato o a tempo determinato (sono compresi: incarico annuale in ambito scolastico, lavoratori atipici, contratto di formazione lavoro, apprendistato, dottorato, borsista, specializzando, lavoro interinale, servizio civile) con il seguente orario di lavoro settimanale: Dalle 35 alle 40 ore Dalle 30 alle 34 ore Dalle 18 alle 29 ore Meno di 18 ore richiesta Indicare orario settimanale per genitore Si No Si No Punteggio B.2. B.3. Lavoratore occupato in supplenze/ lavori stagionali o temporanei per un periodo non inferiore ai 4 mesi (nell anno in corso) Disoccupato iscritto nelle liste del Centro per l Impiego e che abbia rilasciato dichiarazione di immediata disponibilità al lavoro da almeno tre mesi prima della domanda di ammissione al Nido Indicare per ciascun genitore Indicare per ciascun genitore 3

4 B.4. B.5. Lavoratore non occupato _ in cassa integrazione o in mobilità _ iscritto in graduatorie per supplenze e incarichi Disagi di lavoro (i punteggi dei relativi disagi di lavoro non si possono sommare. Se un attività presenta più caratteristiche di disagio, si procederà assegnando la caratteristica con il punteggio più alto): _ Assente dalla famiglia per lavoro, studio, tirocinio, stage, servizio civile (con pernottamento fuori casa): Da 3 a 5 giorni la settimana per periodi complessivi non inferiori ai 6 mesi Da 1 a 2 giorni la settimana per periodi complessivi inferiori ai 6 mesi _ Assenza continuativa dalla famiglia per periodi complessivi pari ad almeno 4 mesi _ Pendolare (per almeno quattro/settimana): Distanza chilometrica tra il Comune di residenza e il Comune del luogo di lavoro (solo andata) - fino a 25 KM Distanza chilometrica tra il Comune di residenza e il Comune del luogo di lavoro (solo andata) tra i 25 e i 50 KM Distanza chilometrica tra il comune di residenza e il comune del luogo di lavoro (solo andata) oltre i 50 KM Lavoratore senza sede fissa : spostamenti quotidiani e abituali a distanze Superiori ai 50 km. (rappresentati, agenti di commercio, assimilati) Lavoratore turnista ( con cambi di orario settimanale di servizio) Indicare per ciascun genitore Lavoratore turnista con impegno notturno (compreso fra le ore 22,00 e le ore 6,00 per almeno 6 mesi l anno) 4

5 Lavoratore con orario di lavoro spezzato e distribuito sia nella mattina che nel pomeriggio per almeno tre giorni a settimana Lavoratore con reperibilità distribuita sulle 24 ore ( dal lunedì al venerdì) almeno 2 volte al mese B.6. B.7. Lavoratore part-time con orari disagiati (con turni differenziati nell arco delle 24 ore) Studente (vengono considerati solo i corsi di scuola media superiore, pubblica o pareggiata, Università con attestazione di almeno n. 2 esami svolti nell ultimo Anno Accademico, o scuole di specializzazione,o formazione superiore) studente lavoratore (al punteggio per la categoria di studente va sommato il punteggio previsto per la categoria di lavoratore) C AFFIDABILITA EXTRA- FAMILIARE NONNI C.1. Condizione di impossibilità ad affidare il bambino per almeno uno dei seguenti motivi: - deceduto, inesistente, impedito fisicamente con invalidità pari o superiore al 67 %,affetto da gravi patologie - ospite di struttura per anziani _ anziano oltre i 70 anni (71 compiuti entro l anno solare di emissione del Bando) _ distante oltre i 20 Km. _ occupato a tempo pieno (oltre le 26 ore settimanali) _ accudisce coniuge e/o parente convivente o non, con invalidità pari o superiore al 67% (da specificare Nominativo, richiesta (Il punteggio viene attribuito ad ogni nonno) ( certificato di specialisti di strutture sanitarie pubbliche o convenzionate o del medico curante) Si No Si No Punteggio (Il punteggio viene attribuito ad ogni nonno) 5

6 Residenza e Grado di parentela ) C.2. Condizione di estrema difficoltà ad affidare il bambino per il seguente motivo: _ parzialmente impedito fisicamente perché affetto da patologie o con invalidità dal 33% al 66% _ residente dagli 11 ai 20 Km. _ Anzianità oltre i 65 anni (66 compiuti entro l anno solare di emissione del Bando) _ Occupato per lavoro parttime (entro le 26 ore settimanali) _ Accudisce il genitore e/o parente ultraottantenne (da specificare : Nominativo, Residenza e Grado di parentela ) _ accudisce altro nipote non inserito in strutture scolastiche (da specificare : Nominativo, Età, Residenza) C.3. Condizione di difficoltà ad affidare il bambino per il seguente motivo: _ con occupazione saltuaria _ distante dai 5 ai 10 Km. _ non disponibile ad occuparsi del bambino ( certificato di specialisti di strutture sanitarie pubbliche o convenzionate o del medico curante) D CONDIZIONE ECONOMICA DELLA FAMIGLIA richiesta da allegare Si No Punteggio D.1. Famiglia con ISEE non superiore al valore previsto per l accesso all Edilizia Residenziale Pubblica (Indicatore della Situazione Economica Equivalente calcolato sulla base di quanto disposto dal D.Lgs. 130/00 e successive modificazioni, certificata dall INPS ) = ISEE D.2. Famiglia con ISEE non superiore alla soglia massima prevista annualmente per l accesso ai benefici relativi al Diritto allo Studio borse di studio D.3. In caso di parità, prioritariamente si farà precedere in graduatoria la famiglia con l ISEE più basso. ISEE ISEE 6

7 D.4. La presentazione della certificazione ISEE è facoltativa. Qualora non venga trasmessa, non sarà attribuito l eventuale diritto al punteggio e alla precedenza fra coloro che risulteranno a parità di punteggio. E. RESIDENZA richiesta E.1. E.2. E.3. Bambino residente nel comune di Scarlino Un genitore residente nel comune di Scarlino Un genitore con sede di lavoro nel comune di Scarlino Si No Punteggio TOTALE PUNTEGGIO = Si dichiara inoltre di essere a conoscenza del fatto che l Amministrazione potrà accertare, con le modalità previste dalla legge, la veridicità di quanto espresso nel presente modulo e, in caso di dichiarazione mendace, adottare i conseguenti provvedimenti di legge. (Luogo e data)..., IL GENITORE L istanza può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore ai sensi dell art.38 c.3 DPR.445/2000. AVVERTENZE Le richieste di iscrizione pervenute successivamente al saranno collocate in coda alla graduatoria per la quale concorrono. Dal 21 al 24 novembre saranno comunicati alle famiglie (con posta ordinaria) i punteggi validi per la graduatoria provvisoria di accesso al centro gioco educativo Dal 21.11saranno contattate telefonicamente le famiglie in lista d attesa per la scelta degli eventuali posti ancora liberi nei servizi educativi. E importante garantire la reperibilità al fine di avvalersi del diritto alla conferma del posto. In caso di assenza viene persa la priorità nel diritto di scelta. 7

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