Alba Gamma srl LUOGO DI NASCITA PROV. DATA DI NASCITA TITOLO DI STUDIO. Gestione di una rete lan cablata e/o wireless (110 ore) Codice corso 426/d

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1 Beneficiario - Soggetto attuatore: ALBA GAMMA SRL Indirizzo corsuale: C/da Olivola Lotto D/4 Via G. Agnelli Benevento (BN)- D.D. n. 92 del 30 aprile 2009 POR CAMPANIA 2007/2013 D.G.R. n. nn. 256/2009 e 397/2009 "Catalogo dell'offerta formativa regionale" DOMANDA DI PARTECIPAZIONE CATALOGO FORMATIVO Il/La sottoscritto/a COGNOME NOME LUOGO DI NASCITA PROV. DATA DI NASCITA CITTADINANZA COMUNE DI RESIDENZA PROV. VIA C.F. SESSO M F Abitazione RECAPITI TELEFONICI Cell. Iscritto/a iscritto/a Titolo di studio posseduto TITOLO DI STUDIO (Licenza elementare Licenza media Diploma Laurea) Richiede L iscrizione al seguente corso (N.B. è possibile iscriversi ad un solo corso) : Gestione di una rete lan cablata e/o wireless (110 ore) Codice corso 426/d Grafica pubblicitaria e web designer (110 ore) Codice corso 426/i Informatica di base (60 ore) con Certificazione ECDL CORE Gratuita Codice corso 427 Office avanzato per l'azienda con Certificazione ECDL ADVANCED Gratuita (110 ore) Codice corso 426/b 1

2 Progettazione CAD CAM (110 ore) Codice corso 426/h Programmazione orientata agli oggetti OOP Java (110 ore) Codice corso 426/a Programmazione orientata agli oggetti OPP C-Cplus (110 ore) Codice corso 426/e Tecniche di video editing avanzate (110 ore) Codice corso 426/c Tecnico progettista di pagine Web HTML e Web design (110 ore) Codice corso 426/f Web Marketing (110 ore) Codice corso 426/g allega alla domanda la seguente documentazione: 1) Copia fronte-retro del documento di identità, in corso di validità, debitamente sottoscritto dall interessato; 2) Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del D.P.R. 445/00; 3) Allegato A. Luogo e data FIRMA 2

3 Autocertificazione (D.P.R. n: 445/2000) Il/La sottoscritto/a, NOME COGNOME nato/a a Prov., il / / residente in via N. Cap Comune Prov. ( ) consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. n.445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 D.P.R. n.445/2000): dichiara che le informazioni riportate nella domanda di iscrizione al corso, del Catalogo Formativo POR CAMPANIA 2007/2013 D.G.R. nn. 256/2009 e 397/2009, e in tutta la documentazione prodotta corrispondono al vero e sottoscrive tutto quanto in esse contenuto; di essere residente in Campania da almeno due anni; di non essere iscritto a nessun altro corso relativo al catalogo dell offerta formativa - POR CAMPANIA 2007/2013; di (barrare la casella corrispondente al proprio stato): aver un età compresa tra i 18 e i 25 anni; essere in stato di disoccupazione, il cui stato sia determinato anche dalla cessazione di contratti atipici; frequentare l ultimo anno di scuola secondaria superiore; essere in possesso di diploma di scuola secondaria superiore; essere iscritto ad un Corso di Laurea; altro. Luogo e data FIRMA 3

4 Autorizza il trattamento dei propri dati personali unicamente per le finalità ai sensi del D.Lgs. 196/2003 secondo quanto riportato di seguito. Gentile Signore/a, desideriamo informarla che il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la tutela delle persone fìsiche e giuridiche rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, il trattamento dei dati personali sarà effettuato da questo Ente secondo i principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, pertanto, La informiamo che: 1. Il Titolare del trattamento è: Alba Gamma SRL con sede in Benevento c/da Olivola Lotto D/ Benevento P. IVA: Tel: nella persona del suo legale rappresentante. 2. Il Responsabile del trattamento è il dott. Aldo Obbiettivo; 3. I dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità dell Ente di Formazione, che sono quelle della istruzione e formazione degli iscritti nonché quelle amministrative ad esse strumentali. 4. I dati potranno essere trattati anche con strumenti elettronici ed informatici e saranno memorizzati su supporti informatici, su supporti cartacei e su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B del D.Lgs. n. 196/ Il conferimento dei dati che Le vengono richiesti è obbligatorio per consentire all Ente di adempiere a tutte le formalità inerenti alla gestione del fascicolo dell'iscritto e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta il mancato perfezionamento della procedura d'iscrizione e l'impossibilità di fornire all'iscritto tutti i servizi necessari per garantire il suo diritto all'istruzione e alla formazione. 6. I dati personali "sensibili" o "giudiziari" da Lei forniti sono solo quelli indispensabili per lo svolgimento dell'attività istituzionale; il trattamento di tali dati è consentito dalle seguenti disposizioni: Leggi regionali sul diritto allo studio ai sensi del DPR 616/1977; Legge 25 marzo1985 n. 121; Legge 5 febbraio 1992, n. 104; D.Lgs. 16 aprile 1994,n. 297; Legge 24 giugno 1997, n. 196; DPR 24 giugno 1998, n. 249;D.Lgs. 31 marzo 1998 n. 112; DPR 31 agosto 1999, n. 394; Legge 28 marzo 2003, n. 53; D.Lgs. 19 febbraio 2004, n. 59; D.Lgs. 21 aprile 2005 n. 76; D.Lgs. 21 aprile 2005, n. 77. Il Regolamento n. 305 approvato dal MIUR con decreto del 07/12/2006 specifica i tipi di dati che possono essere trattati e le operazioni eseguibili. I dati personali "sensibili" o "giudiziari" non saranno oggetto di diffusione, potranno, tuttavia, essere comunicati ad altri soggetti pubblici come previsti dal predetto Regolamento. 7. Potranno venire a conoscenza dei dati, le risorse coinvolte nel progetto deputate al trattamento dei dati medesimi. 8. I dati oggetto di trattamento potranno essere comunicati ai soggetti esterni all Ente di Formazione per finalità connesse o funzionali all'attività di formazione e di rendicontazione dell attività stessa. 9. Al fine di agevolare l'orientamento, la formazione e l'inserimento professionale, l Ente, su richiesta dell'interessato, comunicherà, anche a privati, i dati comuni. 10. Al titolare del trattamento o al responsabile Lei potrà rivolgersi senza particolari formalità, per far valere i Suoi diritti, cosi come previsto dall'articolo 7 del D.Lgs. 196/2003. Il sottoscritto/a acconsente al trattamento dei dati personali e sensibili secondo le finalità e le modalità definite. SI FIRMA NO FIRMA Luogo e data 4

5 Allegato A SEGNALARE CON UNA X LE ORE IN CUI SI E' DISPONIBILI A FREQUENTARE IL CORSO 08:00-09:00 09:00-10:00 10:00-11:00 11:00-12:00 12:00-13:00 13:00-14:00 14:00-15:00 15:00-16:00 16:00-17:00 17:00-18:00 18:00-19:00 19:00-20:00 20:00-21:00 lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato 5