Domanda di ammissione ai corsi Pre-accademici

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1 Domanda di ammissione ai corsi Pre-accademici Termine di presentazione: 30 aprile 2015 (compilare il seguente modello in stampatello) Al Direttore del Conservatorio di Musica J. Tomadini di Udine. Dichiarazione sostitutiva di certificazione resa sotto la propria responsabilità ai sensi e per gli effetti dell art. 46 del citato D.P.R. 445/2000 consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/00 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445: _l_ sottoscritt_ COGNOME NOME C.F. CHIEDE Di poter sostenere gli esami di ammissione ai corsi pre-accademici per l a.a. 2015/2016 alle seguenti Scuole (massimo 3) espresse in ordine di preferenza: Basso tuba Clarinetto Corno Fagotto Eufonio Area Ottoni Flauto Area Legni Tromba Oboe Trombone Saxofono Fisarmonica Composizione Pianoforte Area Strumenti Composizione e direzione di coro a tasto Composizione e direzione di Organo xxxx orchestra di fiati Area Composizione Contrabbasso Canto Area Canto Viola Area Archi Violino Strumenti a percussione Violoncello Area Percussioni Jazz Area Jazz Arpa Chitarra Area Strumenti a pizzico Specificare strumento tra: Basso elettrico; Batteria e percussioni; Canto; Chitarra; Clarinetto; Contrabbasso; Pianoforte; Saxofono; Tastiere elettroniche; Tromba; Trombone; Violino

2 N.B. E possibile indicare fino ad un massimo di tre strumenti (o Scuole) espressi in ordine di preferenza. Esempio: 1 Chitarra Tromba Area Strumenti a pizzico Arpa Trombone Area Ottoni 3 Pianoforte Organo Area Strumenti a tasto 2 Corno In questo caso, il candidato ha scelto di essere esaminato per le Scuole di: Chitarra (prima preferenza), Corno (seconda preferenza) e Organo (terza preferenza). Il candidato consente non consente di effettuare, su proposta della commissione l esame di ammissione anche nelle altre Scuole dell area di appartenenza degli strumenti richiesti. In tal caso, il candidato verserà successivamente per ogni ulteriore strumento in cui verrà esaminato la tassa corrispondente e provvederà a presentare alla Segreteria Didattica, entro 5 giorni dall esame, apposita documentazione per l accertamento dell avvenuto pagamento. Periodo richiesto: Iniziale Intermedio Avanzato in quanto in possesso dei titoli musicali elencati nei punti successivi. A tal fine dichiara di essere nat a Prov. il regione di nascita comune di nascita di essere cittadin italian_ altro di essere residente a Cap. Prov. regione di residenza comune di residenza in via n. tel. cell. E- mail di frequentare la seguente scuola/università anno

3 ALLIEVO PRIVATISTA di provvedere in proprio, qualora necessario, al pianista accompagnatore. per coloro che NON FREQUENTANO Istituti di Istruzione Secondaria indicare di quali titoli di studio sono in possesso: Titolo di studio Conseguito presso l Istituto Città Anno scolastico del conseguimento di essere in possesso dei seguenti titoli di studio di Conservatorio o Istituto Musicale Pareggiato: SESSIONE LICENZA COMPIMENTI FINE LIVELLO CONSEGUITA PRESSO VOTO A. A. S E A di non aver presentato analoga domanda presso altri Conservatori o Istituti Pareggiati di essere stat preparat dall insegnante (nome e cognome) (indirizzo dell insegnante) per la materia di

4 di essere stat preparat dall insegnante (nome e cognome) (indirizzo dell insegnante) per la materia di di essere stat preparat dall insegnante (nome e cognome) (indirizzo dell insegnante) per la materia di di presentare il programma al momento dell esame (per le ammissioni ad anni di corso successivi al 1 anno). - Allegati da consegnare contestualmente alla presentazione della domanda: Autocertificazione di identità personale completa di una fotografia formato tessera o fotocopia di un valido documento d identità personale; ricevuta tassa d esame di 6,04 c.c.p intestato a Agenzia delle Entrate Centro operativo di Pescara Tasse Scolastiche - per ciascuno strumento richiesto; (coloro che chiedono più di uno strumento possono fare il pagamento in un unico conto corrente esempio: 2 strumenti 12,08; 3 strumenti 18,12; - Informativa alle famiglie degli allievi e agli allievi; - Acquisizione del consenso del soggetto interessato. Udine, Firma del candidato/a Firma del genitore del candidato/a, se minorenne NOTE: Il Direttore procederà alle ammissioni dei candidati risultati idonei, in base alla votazione conseguita ed alle disponibilità di posti nelle varie scuole secondo quanto deliberato dal Consiglio Accademico. Segreteria didattica: - orario di apertura al pubblico degli sportelli: mercoledì e venerdì dalle ore alle ore 13.30; martedì pomeriggio dalle ore alle ore 17.00; - orario di apertura telefonico degli sportelli: giovedì dalle ore alle ore (tel. 0432/502755); - indirizzo di posta elettronica: didatticatrienniobiennio@conservatorio.udine.it (per Biennio); - indirizzo di posta elettronica: didatticacorsiordinari@conservatorio.udine.it (per Triennio); e (Preaccademico) - indirizzo del sito web del Conservatorio:

5 ATTESTAZIONE D IDENTITÀ PERSONALE F O T O Il/la sottoscritto/a C.F. Nato/a a il dichiaro sotto la mia responsabilità che la foto corrisponde a me medesimo. Udine, Firma del candidato/a Firma del genitore del candidato/a, se minorenne

6 INFORMATIVA ALLE FAMIGLIE DEGLI ALLIEVI E AGLI ALLIEVI (In applicazione all art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196) L Istituto Scolastico JACOPO TOMADINI, in relazione alle finalità istituzionali dell istruzione e della formazione e ad ogni attività ad esse correlate, raccoglie, registra, elabora, conserva e custodisce dati personali identificativi relativi agli alunni iscritti e alle rispettive famiglie. Il trattamento dei dati potrà riguardare anche dati sensibili e/o giudiziari, qualora ciò fosse indispensabile per svolgere attività istituzionali che non possano essere adempiute mediante acquisizione di dati anonimi o dati personali di natura diversa. In particolare, nell ambito dei dati idonei a rivelare lo stato di salute, il trattamento potrà essere relativo all adempimento di specifici obblighi o per eseguire specifici compiti previsti dalla normativa vigente in materia di tutela delle persone portatrici di handicap, di igiene e profilassi sanitaria della popolazione, di tutela della salute o per adempiere ad obblighi derivanti da contratti di assicurazione finalizzati alla copertura dei rischi per infortuni degli alunni. I dati personali forniti sono trattati sia con che senza l ausilio di strumenti elettronici e la relativa documentazione viene conservata in appositi archivi cartacei. In applicazione del D.Lgs 196/2003 Codice sulla Privacy, i dati personali sono trattati in modo lecito, secondo correttezza e con l adozione di idonee misure di protezione relativamente: all ambiente in cui vengono custoditi al sistema adottato per elaborarli ai soggetti incaricati del trattamento Titolare del trattamento dei dati è l Istituzione Scolastica, che ha personalità giuridica ed è legalmente rappresentata dal Direttore M Paolo PELLARIN. Per quanto attiene le misure minime di sicurezza relative al trattamento dei dati sono stati individuati due Responsabili del Trattamento: il Direttore Amministrativo Dott. ssa Paola VASSURA e il Direttore di Ragioneria sig. ra Rita PASINI per quelli trattati senza l ausilio degli strumenti informatici. Il Direttore Paolo Pellarin mantiene la titolarità del trattamento dei dati trattati con strumenti informatici. Incaricati del trattamento dei dati sono: tutto il personale addetto all Ufficio di Segreteria, i docenti, i coadiutori, ognuno per quanto di loro competenza e secondo specifico incarico. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dello svolgimento dell attività istituzionale e un eventuale rifiuto non consentirà la formalizzazione dell iscrizione stessa. I dati possono essere comunicati a soggetti pubblici in relazione ad attività previste da norme di legge o di regolamento o comunque quando la comunicazione sia necessaria per lo svolgimento di compiti istituzionali dell Istituto o dei soggetti pubblici che ne facciano richiesta. Al fine di agevolare l orientamento, la formazione e l inserimento professionale, anche all estero, l Istituto, su richiesta degli interessati, comunica o diffonde anche a privati e per via telematica, dati relativi agli esiti scolastici (intermedi e finali) degli studenti e altri dati personali diversi da quelli sensibili o giudiziari, pertinenti in relazione alle predette finalità, quali il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita, l indirizzo. Tali dati potranno essere successivamente trattati esclusivamente per le predette finalità. In nessun caso i dati potranno essere comunicati a soggetti privati senza il preventivo consenso dell interessato. A scopo meramente esemplificativo si informa che tale eventualità potrà riguardare la comunicazione di dati a compagnie di assicurazione con cui l Istituto abbia stipulato contratti relativi agli alunni; agenzie di viaggio e/o strutture alberghiere e/o enti gestori degli accessi ai musei, gallerie e/o monumenti, in occasione di visite guidate e viaggi di istruzione; enti certificatori di competenze linguistiche o informatiche. In ogni momento al soggetto interessato sono riconosciuti, nei confronti del titolare del trattamento, il diritto di accesso ai dati personali e gli altri diritti definiti dall art.7 del D.lgs 196/2003, che per comodità viene riprodotto qui di seguito. ( omissis)

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8 AL DIRETTORE DEL CONSERVATORIO JACOPO TOMADINI DI UDINE ACQUISIZIONE DEL CONSENSO DEL SOGGETTO INTERESSATO Il /La sottoscritto/a, Nome Cognome Allievo/Genitore dell allievo (1) nato il ricevuta l informativa di cui all art. 13 del D.Lgs 196/2003, ESPRIME IL CONSENSO NO NO a) Alla pubblicazione su giornalini e siti WEB del CONSERVATORIO STATALE DI MUSICA JACOPO TOMADINI, per finalità di documentazione dell attività scolastica, dei dati personali (cognome, nome, fotografie, immagini) nelle forme consentite dalle leggi e regolamenti vigenti. b) Alla comunicazione a privati e/o enti pubblici economici, anche per via telematica, dei propri dati personali/dei dati personali relativi al proprio figlio (1) diversi da quelli sensibili o giudiziari (il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita, l indirizzo), pertinenti in relazione alle finalità istituzionali o ad attività ad essa strumentali. La comunicazione dei dati potrà avvenire (a titolo esemplificativo e non esaustivo): a compagnie di assicurazione con cui l istituto abbia stipulato eventuali polizze; ad agenzie di viaggio e/o strutture alberghiere e/o enti gestori degli accessi ai musei, gallerie e/o monumenti o fiere in occasione di visite guidate e viaggi di istruzione; a compagnie teatrali o enti accreditati per la gestione di corsi anche di aggiornamento, in occasione di spettacoli e/o attività integrative che coinvolgono gli allievi e/o il personale della scuola; a enti certificatori di competenze linguistiche o informatiche; a imprese, ditte o studi professionali in occasione di stage o esperienze di alternanza scuola-lavoro. a enti che si occupano di attività di formazione post-diploma; teatri, associazioni musicali - bande, orchestre -, enti musicali pubblici e privati; accademie e scuole di musica pubbliche e private. Tali dati potranno essere successivamente trattati esclusivamente in relazione alle finalità consentite dalle leggi e dai regolamenti vigenti. Inoltre, al fine di essere agevolato nell orientamento, la formazione e l inserimento professionale, anche all estero C H I E D E che codesto istituto comunichi o diffonda, anche a privati e per via telematica i propri dati/i dati del proprio figlio (1) relativi agli esiti scolastici (intermedi e finali) e gli altri dati personali diversi da quelli sensibili o giudiziari, pertinenti in relazione alle predette finalità, quali il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita, l indirizzo. All uopo presta specifico consenso. Tali dati potranno essere successivamente trattati esclusivamente in relazione alle predette finalità. data firma (1) Barrare la voce che non interessa in caso di allievo minorenne. Da restituire firmata a scuola assieme alla domanda di ammissione/iscrizione

9 Il/la sottoscritto/a COGNOME NOME Esprime il consenso ad essere esaminato/a in altri strumenti appartenenti all area degli strumenti richiesti qualora la Commissione lo proponesse. In tale caso provvederà entro e non oltre 5 giorni dalla data degli esami di ammissione sostenuti, al versamento delle tasse ulteriori previste. Udine, Firma del candidato/a Firma del genitore del candidato/a, se minorenne