RICHIESTA DI ADESIONE POLIZZA 4872

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1 1) Dati Assicurando Cognome RICHIESTA DI ADESIONE POLIZZA 4872 Nome Indirizzo Località Prov. CAP Data nascita Luogo nascita Prov. Codice fiscale Professione Documento (tipo, numero, data e luogo emissione) Totale capitale residuo per mutui già assicurati da AXA France Vie e AXA France IARD tramite AI DISTRIBUZIONE S.R.L. o sue partecipate o controllate In caso di mutuo cointestato, possono essere assicurati due cointestatari. Le garanzie saranno operanti al 50% per ognuno degli assicurati. Se si intende assicurare anche un secondo intestatario, compilare i seguenti campi: 2) Dati Assicurando Cognome Nome Indirizzo Località Prov. CAP Data nascita Luogo nascita Prov. Codice f scale Professione Documento (tipo, numero, data e luogo emissione) Totale capitale residuo per mutui già assicurati da AXA France Vie e AXA France IARD tramite AI DISTRIBUZIONE S.R.L. o sue partecipate o controllate In qualità di richiedente/i del mutuo n., importo richiesto per una durata di mesi presso l istituto al tasso TAN In qualità di aderente alla polizza collettiva a copertura del mutuo in corso n. importo residuo per una durata residua di mesi presso l istituto al tasso TAN Preso atto che la AI DISTRIBUZIONE S.R.L. ha stipulato ai sensi dell'art C.C. con AXA France Vie e AXA France IARD (di seguito congiuntamente "AXA") e in collaborazione con il partner gestionale April Insurance Broker una polizza collettiva di assicurazione a cui possono aderire i clienti persone fisiche di AI DISTRIBUZIONE S.R.L., o delle sue partecipate o controllate Codice Agente

2 RICHIEDE di ADERIRE a: OPZIONE BASE durata 5 anni OPZIONE COMPLETA durata 5 anni Riservato ad assicurati di età inferiore a 70 anni Riservato ad assicurati di età inferiore a 60 anni A) Assicurazione Temporanea in Caso di Morte A) Assicurazione Temporanea in Caso di Morte B) Assicurazione Invalidità Totale Permanente derivante da B) Assicurazione Invalidità Totale Permanente derivante da C) Assicurazione Inabilità Temporanea Totale da Infortunio o Malattia (riservata a coloro che al verificarsi dell'evento siano lavoratori autonomi, dipendenti pubblici, o dipendenti di aziende private con contratto a tempo determinato) verificarsi dell'evento siano dipendenti di aziende private con contratto a tempo indeterminato) OPZIONE SOLO DANNI durata 5 anni Riservato ad assicurati di età inferiore a 60 anni C) Assicurazione Inabilità Temporanea Totale da Infortunio o Malattia (riservata a coloro che al verificarsi dell'evento siano lavoratori autonomi, dipendenti pubblici, o dipendenti di aziende private con contratto a tempo determinato) verificarsi dell'evento siano dipendenti di aziende private con contratto a tempo indeterminato) OPZIONE BASE durata 10 anni Riservato ad assicurati di età inferiore a 65 anni A) Assicurazione Temporanea in Caso di Morte B) Assicurazione Invalidità Totale Permanente derivante da OPZIONE SOLO DANNI durata 10 anni Riservato ad assicurati di età inferiore a 55 anni C) Assicurazione Inabilità Temporanea Totale da Infortunio o Malattia (riservata a coloro che al verificarsi dell'evento siano lavoratori autonomi, dipendenti pubblici, o dipendenti di aziende private con contratto a tempo determinato) verificarsi dell'evento siano dipendenti di aziende private con contratto a tempo indeterminato) OPZIONE COMPLETA durata 10 anni Riservato ad assicurati di età inferiore a 55 anni A) Assicurazione Temporanea in Caso di Morte B) Assicurazione Invalidità Totale Permanente derivante da C) Assicurazione Inabilità Temporanea Totale da Infortunio o Malattia (riservata a coloro che al verificarsi dell'evento siano lavoratori autonomi, dipendenti pubblici, o dipendenti di aziende private con contratto a tempo determinato) verificarsi dell'evento siano dipendenti di aziende private con contratto a tempo indeterminato)

3 DICHIARO: di aver ricevuto il Fascicolo Informativo redatto secondo le prescrizioni ISVAP - contenente le Note Informative, le Condizioni di Assicurazione, il Glossario, l Informativa sulla Privacy e la presente Richiesta di Adesione che definiscono il Contratto. A tal proposito prendo atto che il testo integrale della Polizza Collettiva é depositato a mia disposizione presso la sede della Contraente nonché presso qualsiasi soggetto e/o punto vendita dei quali la stessa si avvalga per il collocamento dei finanziamenti; di aver ricevuto la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti - ai sensi dell art. 49 comma 2 lettera a) bis del Regolamento ISVAP n. 5/ nei confronti dei Contraenti (modello predisposto dall Intermediario); di aver ricevuto il documento contenente - ai sensi dell art. 49 del Regolamento ISVAP n. 5/ i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni su potenziali situazioni di conflitto d interessi e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (modello predisposto dall Intermediario); di aver LETTO, COMPRESO ed ACCETTATO le Condizioni di Assicurazione; Luogo e data DICHIARO ALTRESI : di essere a conoscenza che in caso di mancato assenso da parte di AXA all'adesione alla Polizza Collettiva, le coperture richieste non saranno attivate; che tutte le dichiarazioni contenute nel presente atto, necessarie alla valutazione del rischio da parte di AXA, sono veritiere, precise e complete di essere pronto ad esibire ulteriore documentazione sanitaria richiesta, di volta in volta, da AXA; di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono averlo curato e visitato e tutte le persone o enti ai quali AXA volesse rivolgersi per informazioni di non aver compiuto 70 anni di età per l'adesione all Opzione BASE con durata pari a 5 anni; di non aver compiuto 65 anni di età per l'adesione all Opzione BASE con durata pari a 10 anni; di non aver compiuto 60 anni di età per l'adesione alle opzioni COMPLETA e SOLO DANNI con durata pari a 5 anni; di non aver compiuto 55 anni di età per l'adesione alle opzioni COMPLETA e SOLO DANNI con durata pari a 10 anni; Tutela privacy: AXA, il Contraente e l'intermediario si impegnano a trattare i dati esclusivamente nei limiti strettamente necessari alla gestione del rapporto assicurativo posto in essere con il presente contratto, ovvero nei limiti delle autorizzazioni rilasciate dal Garante. L'Assicurato dichiara inoltre, nella sua qualità di interessato di aver ricevuto mediante apposito modulo "Tutela Privacy", l'informativa di cui all'art. 13 del D.L. n. 196 del 30/06/2003. Luogo e data DICHIARAZIONI AI FINI DI APPROVAZIONI SPECIFICHE Dichiaro di approvare specificamente - ai sensi e per gli effetti degli Articoli del Codice Civile: 1341: Condizioni Generali di Contratto e 1342: Contratto concluso mediante moduli e formulari - le Clausole Vessatorie e il disposto dei seguenti articoli: Dichiarazioni relative alle circostanze di rischio Durata delle Coperture effetto - Decorrenza delle Coperture Assicurative - Denuncia dei sinistri - Foro Competente Arbitrato Oggetto dell assicurazione Delimitazioni ed Esclusioni Luogo e data COSTI GRAVANTI SUL CONTRATTO Sul Premio Unico vengono applicati i seguenti costi: Costi effettivamente sostenuti sul Premio Unico Euro AVVERTENZA Quota parte sui costi effettivamente percepita dall Intermediario Euro In caso di estinzione anticipata del finanziamento, l Impresa tratterrà dall importo dovuto le spese amministrative effettivamente sostenute per il rimborso del premio pari a Euro 50.

4 QUESTIONARIO MEDICO SEMPLIFICATO 1 ASSICURANDO Qualora l'assicurato non possa sottoscrivere il questionario sottoindicato e nei casi espressamente previsti dalle condizioni di assicurazione, deve compilare il Questionario Anamnestico e, ove richiesto, fornire ulteriore documentazione. L'assicurando ha più di 55 anni? La somma dei capitali già assicurati presso AXA, più l'importo dei nuovi capitali da assicurare, é superiore a ? Lei é attualmente inabile al lavoro, totalmente o parzialmente, per malattia o infortunio o lo è stato negli ultimi 5 anni per più di 30 giorni? Lei é attualmente sottoposto ad un trattamento medico, a delle cure, ad una sorveglianza medica particolare? Lei é attualmente colpito da un infermità, un invalidità o una malattia cronica? Lei é stato colpito, negli ultimi 10 anni, da affezioni cardiache, vascolari, respiratorie, digestive, renali, reumatiche, discovertebrali, psichiatriche, psichiche o da diabete? Lei ha subito, negli ultimi 10 anni, interventi chirurgici (ad esclusione dell asportazione dell appendice, delle tonsille e/o delle adenoidi, della cistifellea, d un parto cesareo, di un ernia inguinale o ombelicale) e/o dovrà subire, a sua conoscenza, un intervento chirurgico nei prossimi dodici mesi? L'assicurando è o è stato titolare di pensione di invalidità? La differenza tra l altezza dell assicurando in centimetri ed il suo peso in chilogrammi è inferiore a 80 o superiore a 120? Il/I Sottoscritto/i prende/no atto del fatto che in caso di falsa dichiarazione la copertura assicurativa non entrerà in vigore, con espressa assunzione a proprio carico di ogni responsabilità sia nei confronti di AI DISTRIBUZIONE S.R.L. che nei confronti dell Impresa. Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del presente contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Prima della sottoscrizione del Questionario Anamnestico lo stesso soggetto deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate su di esso. Anche nei casi non espressamente previsti dal contratto, l'assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica, a proprie spese, per certificare l'effettivo stato di salute. Luogo e data Firma dell Assicurando

5 QUESTIONARIO MEDICO SEMPLIFICATO 2 ASSICURANDO Qualora l'assicurato non possa sottoscrivere il questionario sottoindicato e nei casi espressamente previsti dalle condizioni di assicurazione, deve compilare il Questionario Anamnestico e, ove richiesto, fornire ulteriore documentazione. L'assicurando ha più di 55 anni? La somma dei capitali già assicurati presso AXA, più l'importo dei nuovi capitali da assicurare, é superiore a ? Lei é attualmente inabile al lavoro, totalmente o parzialmente, per malattia o infortunio o lo è stato negli ultimi 5 anni per più di 30 giorni? Lei é attualmente sottoposto ad un trattamento medico, a delle cure, ad una sorveglianza medica particolare? Lei é attualmente colpito da un infermità, un invalidità o una malattia cronica? Lei é stato colpito, negli ultimi 10 anni, da affezioni cardiache, vascolari, respiratorie, digestive, renali, reumatiche, discovertebrali, psichiatriche, psichiche o da diabete? Lei ha subito, negli ultimi 10 anni, interventi chirurgici (ad esclusione dell asportazione dell appendice, delle tonsille e/o delle adenoidi, della cistifellea, d un parto cesareo, di un ernia inguinale o ombelicale) e/o dovrà subire, a sua conoscenza, un intervento chirurgico nei prossimi dodici mesi? L'assicurando è o è stato titolare di pensione di invalidità? La differenza tra l altezza dell assicurando in centimetri ed il suo peso in chilogrammi è inferiore a 80 o superiore a 120? Il/I Sottoscritto/i prende/no atto del fatto che in caso di falsa dichiarazione la copertura assicurativa non entrerà in vigore, con espressa assunzione a proprio carico di ogni responsabilità sia nei confronti di AI DISTRIBUZIONE S.R.L. che nei confronti dell Impresa. Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del presente contratto possono compromettere il diritto alla prestazione. Prima della sottoscrizione del Questionario Anamnestico lo stesso soggetto deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate su di esso. Anche nei casi non espressamente previsti dal contratto, l'assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica, a proprie spese, per certificare l'effettivo stato di salute. Luogo e data Firma dell Assicurando