G. Trisolino Dip. Medicina Interna Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna. La Sincope in OBI

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1 G. Trisolino Dip. Medicina Interna Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna La Sincope in OBI

2 La sincope è una diagnosi difficile? ECSIT % si no non so perchè 10 cartterisitiche intrinseche multifattorialità cause altro Del Greco M et al. The ECSIT study (Epidemiology and Costs of Syncope In Trento) Ital Heart J 2003

3 molte luci, ma anche alcune ombre

4 definizione La sincope è una perdita di coscienza transitoria, dovuta a ipoperfusione cerebrale globale e transitoria definita dalle caratteristiche cliniche caratteristiche rapida insorgenza breve durata recupero completo e spontaneo

5 Conditions incorrectly diagnosed as syncope Disordini con PdC parziale o completa epilessia disordini metabolici intossicazioni TIA vertebro-basilari Disordini senza perdita di coscienza catalessia drop attacks cadute pseudo-sincopi psicogene TIA di origine carotideo Eur Heart J :

6

7 Meccanismo fisiopatologico alla base della classificazione della sincope ipoperfusione cerebrale globale calo della PAS a 60 mmhg sincope improvvisa cessazione del flusso cerebrale 6-8 sec può provocare sincope

8 obiettivi causa meccanismo Prevenire le recidiva Limitare i danni fisici Prolungare la sopravvivenza

9 Classification of syncope Eur Heart J :

10 Classification of syncope meccanismo patogenetico complesso di natura riflessa che coinvolge il SNC e quello neurovegetativo vasodilatazione cardioinibizione mista Eur Heart J :

11 16.3 sec DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center

12 Classification of syncope SNA incapace di attivare meccanismi vasocostrittori efficienti per cattivo funzionamento della bilancia simpato-vagale con conseguente intolleranza all ortostatismo simpatico parasimpatico Eur Heart J :

13 Sindromi di intolleranza ortostatica che può causare sincopi Eur Heart J :

14 Ipotensione ortostatica Ipotensione Ortostatica Iniziale Riduzione immediata della PA dopo l assunzione dell ortostatismo. Si risolve entro 30 secondi con la scomparsa della sintomatologia ed il ritorno alla norma dei valori pressori Ipotensione Ortostatica Classica Riduzione della PAS 20 mmhg e PAD 10 mmhg durante 3 minuti di ortostatismo attivo Ipotensione Ortostatica Progressiva Lenta e progressiva riduzione dei valori pressori in ortostatismo. I sintomi compaiono dopo alcuni minuti dall assunzione della posizione ortostatica Wieling W, Clin Sci 2007

15 Classification of syncope cardiopatie valvolari C. post infartuale C. ischemica cronica mixoma atriale anomalie congenite delle coronarie embolia polmonare malattia pericardica miocardiopatia dilatativa displasia aritmogena VD CMI disfunzione PM Eur Heart J :

16 Una patologia cardiaca strutturale è il più importante fattore predittivo di mortalità totale e morte improvvisa nei pazienti con sincope

17 Patogenesi della sincope nella cardiopatia strutturale Cardiopatia strutturale riflesso bassa gettata bradiaritmico tachiaritmico Aritmia Riflesso Sincope Volume efficace

18 40 % della popolazione ha sincope almeno una volta nella vita Il 35% circa dei pazienti ha recidive sincopali < 3 anni di FU 1-6 % dei ricoveri ospedalieri 1 % dei ricoveri in Pronto Soccorso 10 % delle caduta e terra negli anziani è dovuta a sincope 6 % ha traumi maggiori, 29% ha traumi minori (studio Framingham) La sincope è frequente... 1 % dei ricoveri in DEA 46 % dei pz sono ospedalizzati 3.26 esami per paziente 1% mortalità intraospedaliera (Studio EGSYS)

19 Incidenza della sincope nel Framingham Heart Study in 17 anni di follow-up (n=7814) Soteriades ES et a, NEJM 2002; 347:

20 Schematic presentation of the distribution of age and cumulative incidence of first episode of syncope in the general population from subjects up to 80 years is shown. The data from subjects 5 60 years come from a study by Ganzeboom et al. The data from subjects,5 years are based on those of Lombroso et al. and those from subjects aged years on the study by Soteriades et al.

21 Frequency of the causes of syncope in general population, Emergency Department and specialized clinical settings from some recent studies

22 L osservazione breve intensiva (OBI) nel pronto soccorso di Matera Indagine conoscitiva C. Sinno, L. D Ambrosio, A. Bruno, G. Gallo, H. Hamad, F. Pilone, M. Maragno, A, Fracchiolla, A. Linzalone, A. Mezzapesa I. Dipede, U. Borneo, A. Diciancia, M. Romeo, MR Lacopeta, A. Zaccaro, E. Porcari, P. Fiore, D. Zaccaro, G. Guerra Unità d Urgenza e Osservazione Breve - Ospedale Madonna delle Grazie Matera Responsabile f.f. Carmine Sinno % Dolore toracico Dolore addominale Colica renale Fibrillazione atriale 6.65 Sincope 5.76 Vertigini 4.18 Lombosciatalgie 4.08 Urgenze ipertensive 3.84 Cefalea 3.74 Insufficienze respiratorie non severe 3.46 Reazioni allergiche 2.78 Policontusi 2.75 Gastroenteriti 2.37 Turbe metaboliche lievi 2.22 Trauma cranico minore 2.20 Stati ansiosi 2.20 Intossicazioni da alcool e altre sostanze 2.08 Scompenso cardiaco 2.00 Disturbi idroelettrolitici lievi 1.55 Altro 6.98

23 Mortalità a 1 anno 0 5 % se sincope non cardiaca 6 % se sincope unexplained % se sincope e cardiopatia organica % vengono dimessi senza diagnosi certa La sincope preoccupa

24 Framingham cohort Mortalità Soteriades et al, NEJM 2002

25 La sincope è costosa % dei ricoveri ospedalieri 1 % dei ricoveri in Pronto Soccorso ricovero medio 8.1 +/- 5.9 giorni Italia costo medio/ricovero: gli esami sono molti e a pioggia Ital Heart J, 2000 GIAC, 2007

26 Studio Campania Sincope (SCS) Durata delle degenze Totale Cardio Medic. Neuro Urgenza Altro N. pazienti Media Min Max G Ital Aritmol Cardiostim 2004;3: ricovero medio 8.1 +/- 5.9 giorni ( EGSYS)

27 Numero di test diagnostici necessari per una diagnosi (oltre alla valutazione iniziale) Indeterminata 18% 23% 0 test (valutazione iniziale) >3 test 16% 21% 21% 1 test 2 test Europace 2002; 4:

28 Percentuale di utilizzo delle procedure diagnostiche nello studio OESIL J Ital Cardiology 1999

29 Esame Ecocardiogramma Holter 24 ore Test ergometrico TAC/RMN encefalo Ecodoppler TSA EEG TOTALE % di non appropriati 53% 70% 55% 52% 64% 58% 58% Anno 2006 Totale passaggi in DEA 81427: 1122 per sincope (1.37%) 57% ricoverati 43% dimessi

30 Potere diagnostico dei test clinici più frequentemente impiegati in 465 pazienti nello studio EGSYS Indicazioni appropriate (% pazienti) Potere diagnostico (% test) NNT Elettrocardiogramma Tilt test Massaggio del seno carotideo Esami ematochimici Ecocardiogramma Holter/monitoraggio telematico in H TAC cerebrale/rmn cerebrale Studio Elettrofisiologico EEG Test ergometrico Coronarografia Doppler carotideo 0 0 RX torace 0 0 Ecografia addominale 0 0

31 diagnosi e prognosi

32 La principale difficoltà nella valutazione dei pazienti con sincope nel DEA risiede nella natura episodica della condizione La sincope è un sintomo e non una malattia la valutazione diagnostica viene effettuata sugli stati fisiologici che possono causare la perdita di coscienza. Questo tipo di ragionamento conduce all incertezza nell identificazione di una causa

33 elementi da considerare prognosi rischio di morte e di eventi pericolosi per la vita rischio di recidiva di sincope e lesioni fisiche

34 Fattori di rischio in grado di prevedere i risultati

35 Il numero di episodi sincopali durante al vita è il più forte predittore di recidiva 45 2 anni % anno Diagnosi incerta Basso rischio < 40 anni episodio 3 episodi 1/3 dei pazienti ha recidiva di sincope in 3 anni di FU Brignole M, et al Europace 2009;11;

36 Sfide per il Medico d Urgenza Diagnosi differenziale differenziare sincope da pseudosincope definizione eziologica della sincope Stratificazione del rischio ricoverare i pazienti ad alto rischio o che necessitano di work-up diagnostico dimettere i pazienti a basso rischio e i cui test diagnostici possono essere differiti nel tempo

37 approccio clinico-organizzativo razionale

38 assenza di un approccio clinico-organizzativo razionale si traduce in alta percentuale di ricoveri inappropriati 55% ricoveri 28% a basso rischio 9% a rischio nullo Quinn JV et al. Am J Emerg Med 2005 inadeguata scelta del reparto di ricovero con conseguente mancato riconoscimento delle cause di sincope per diversa competenza specialistica scelta inappropriata e alto numero di accertamenti clinici strumentali prescritti a pioggia alta percentuale di diagnosi indeterminate alla dimissione con conseguente scarsa soddisfazione e disorientamento del paziente

39 sono stati proposti numerosi studi con diverse strategie volte a facilitare la diagnosi e a migliorare la gestione clinica della sincope Tali strategie sono sostanzialmente riconducibili a due tipi di approccio

40 Approccio ragionato caratterizzato da una valutazione iniziale in PS che orienta su un ipotesi diagnostica in base alla quale vengono scelti gli accertamenti più appropriati. Tale approccio rappresenta un valido tentativo di razionalizzare la gestione della sincope, richiede la conoscenza delle problematiche a essa relative e facilita le decisioni cliniche (esperienza)

41 sincope OESIL 2 PS anamnesi- ECG - E.O.- PA questionario diagnosi Ipotesi diagnostica neuromediata cardiaca neuro-psico Tilt T - MSC diagnosi Dipartimento Visita neuro EEG -TC ecocardio diagnosi Holter- SEF Loop recorder impiantabile

42 Approccio basato sull applicazione di un punteggio (score) ricavato dall identificazione di alcuni parametri clinici e strumentali riconosciuti, a un analisi statistica multivariata, come predittori di possibile recidiva o di mortalità. Più alto è lo score maggiore è la possibilità di recidiva sincopale o di mortalità Tale approccio è particolarmente facile e utile se applicato in un contesto clinico come il Pronto Soccorso, in quanto permette di identificare rapidamente e in maniera semplificata i pazienti a rischio maggiore che necessitano di ricovero

43 4 Observational Prospective Studies from a Sample of Italian Hospitals OESIL G Ital Cardiol 1999 ECSIT Ital Heart J 2003 EGSYS 1 Europace 2003 EGSYS 2 Eur Heart J 2006

44 Risk stratification of patients with syncope Ann Emerg Med 1997 FU 1 anno morte aritmia causa di sincope Variabili identificate Età > 45 aa. Storia clinica di SCC Storia clinica di AV ECG anormale no fattori di rischio BASSO Eventi 4-7% 3-4 fattori di rischio ALTO Eventi % In ordine temporale, è il primo lavoro validato che dimostra come con la sola anamnesi e l ECG possibile stratificare il rischio in senso prognostico, già alla prima valutazione in Pronto Soccorso Martin TP, Hanusa BK, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope. Annals of Emerge Med 1997;29(4):

45 The OESIL Risk Score Eur Heart J 2003 Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio FU 1 anno morte per qualsiasi causa Variabili identificate età > 65 anni +1 sincope senza prodromi +1 storia di malattia cv +1 ECG patologico +1 score 0-1 BASSO Eventi 0,8 % score 2-4 IINTERMEDIO ALTO Eventi 20-57% Colivicchi F et al. Eur Heart J 2003

46 Causa cardiaca di sincope Mortalità The EGSYS Score Heart 2008 Fattori predittivi di sincope cardiogena variabili identificate palpitazione pre-sincope 4 cardiopatia e/o ECG patologico 3 sincope durante sforzo 3 sincope da supino 2 fattori precipitanti o predisponenti -1 prodromi neurovegetativi * -1 * nausea, vomito Evaluation of Guidelines in Syncope Study fattori di rischio < 3 BASSO Mortalità 2 3 % fattori di rischio > 3 ALTO Mortalità % FU mesi score totale 3 è indicatore di sincope cardiogena - VPN 94% - sensibilità del 92-95% - specificità del 61-69% Del Rosso A. et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94:

47 L EGSYS score può aiutare il Medico d Urgenza nel processo decisionale, in quanto lo score può essere utilizzato sia come strumento per valutare la probabilità di sincope cardiaca sia per la stratificazione del rischio di morte

48 Morte Improvvisa in Pz. con Sincope e Cardiopatia Strutturale Una patologia cardiaca strutturale è il più importante fattore predittivo di mortalità totale e morte improvvisa nei pazienti con sincope 90% 80% 70% 60% P<0,001 50% 40% 30% Two-year sudden dead rate 20% 10% 0% Syncope, EF<30% Syncope, EF>30% Middlekauff, Am Heart J, 1993

49 The San Francisco Syncope Rule Ann Emerg Med 2006 Esito sfavorevole a 7 gg Morte IMA Aritmie SAH Stroke EP Variabili identificate dispnea Ht < 30 % PAS < 90 mmhg storia di SC ECG patologico nessun fattore di rischio BASSO 1 o più fattori di rischio ALTO sensibilità 98 % specificità 56 % nel predire esito sfavorevole Quinn J et al Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med 2006

50 Studio STEPS JACC 2008 Short Term Prognosis of Syncope Esito sfavorevole a 10 gg. Variabili identificate morte procedure maggiori * *rianimazione c.v. *impianto di PM o DEF *terapia antiaritmica trauma concomitante assenza di prodromi ECG patologico sesso maschile nessun fattore di rischio BASSO 1 o più fattori di rischio ALTO VPP per esito sfavorevole: % Costantino G et al. Short and long-term prognosis of syncope, risk factors and role of hospital admission JACC 2008

51 Sheldon et al. hanno usato uno score per la diagnosi differenziale tra la sincope e l epilessia e tra la sincope vasovagale e la sincope aritmica da tachicardia ventricolare

52 Sincope vs crisi epilettica Crisi epilettica se punteggio 1 sincope se punteggio < 1 A volte si sveglia con una ferita alla lingua dopo l evento di p.d.c.? 2 A volte ha un senso di deja vu o jamais vu prima dell evento di p.d.c.? 1 A volte l evento di p.d.c. è associato a stress emotivo? 1 Qualcuno ha mai notato la sua testa ruotata durante l evento di p.d.c.? 1 Qualcuno ha mai notato che lei non risponde, o abbia una posizione strana o abbia scosse agli arti durante l evento di p.d.c. o non abbia alcun ricordo dell evento stesso? (un punto per ciascuna risposta positiva) 1 Qualcuno ha mai notato che lei è confuso dopo l evento di p.d.c.? 1 Ha mai avuto vertigini? -2 A volte suda prima dell evento di p.d.c.? -2 L evento di p.d.c. è associato alla prolungata stazione eretta o seduta? -2 Sheldon R, Rose S. et al. Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol 2002:40:

53 Sincope vasovagale sincope vasovagale da sincope da altra causa anamnesi positiva per (almeno uno) Sincope vasovagale se punteggio 2 Blocco bifascicolare, asistolia, tachicardia SV, diabete mellito? 5 Cianosi in occasione dell episodio di p.d.c.? 4 Prima sincope all età 35 anni? 3 Ricordo dell episodio di p.d.c? 2 Episodi di vertigine o p.d.c da prolungata stazione eretta? 1 Sudorazione o sensazione di caldo prima di svenire? 2 Episodi di vertigine o p.d.c. da dolore o in strutture sanitarie? 3 Sheldon R, et al. The Evaluation and Treatment of Syncope: a hand-book for clinical practise. Blackwel/Futura, 2003:46-50.

54 sincope?

55 Valutazione iniziale Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009

56 Nell approccio iniziale al paziente con sincope si devono porre tre domande fondamentali che guideranno tutto l iter diagnostico la perdita di coscienza è di origine sincopale o si tratta di una condizione syncope-like? la diagnosi eziologica è stata determinata? vi sono dati indicativi di elevato rischio di eventi cardiovascolari o di morte?

57 quesiti da risolvere perdita di coscienza completa? rapida insorgenza? breve durata? recupero completo e spontaneo? SINCOPE

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59 Valutazione iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG PA clino-ortostatismo % dei casi Del Rosso A Am J Cardiol 2005 Brignole M. Europace 2004 Alboni P J Am Coll Cardiol 2001 Croci F Europace 2002

60 Valutazione iniziale L anamnesi deve essere finalizzata a definire tutte le circostanze nel contesto delle quali si è verificata la PdCT posizione e attività del paziente eventuali fattori precipitanti e predisponenti sintomi accusati sia prima che dopo la PdCT osservazioni rilevate da testimoni presenza di precedenti malattie terapia farmacologica in atto

61 Domande sulle circostanze immediatamente prima della sincope Posizione (supina, seduta o eretta) Attività (a riposo, durante variazioni di postura, durante o dopo esercizio fisico, durante o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse, deglutizione o risata intensa) Fattori predisponenti (ambienti caldi e/o affollati, prolungato ortostatismo, periodo postprandiale) e fattori precipitanti (stress emotivo, spavento, dolore intenso, movimenti del collo) Sintomi prodromici Nausea, vomito, in circa disturbi addominali, il 20% dei sensazione soggetti di caldo anziani o di freddo, sudorazione, cardiopalmo, dolore precordiale, allucinazioni, dolore alla nuca e alle spalle, visione scura, capogiri, sintomi neurologici focali non è possibile raccogliere i dati anamnestici in modo accurato per Domande sulla sincope (ai testimoni) Modalità della caduta a terra, colorito della cute (pallore, cianosi, arrossamento), durata un concomitante deterioramento della PdCT, movimenti (tonici, clonici, tonico-clonici, mioclonie, automatismi) e la loro durata, inizio dei movimenti in rapporto alla caduta a terra, morsicatura della lingua cognitivo Subito dopo la PdCT Nausea, vomito, sudorazione, senso di freddo, cardiopalmo, dolore precordiale, confusione mentale, colorito della cute, traumi, incontinenza urinaria e fecale, sintomi neurologici focali Background Storia familiare di MI, precedenti affezioni cardiologiche o neurologiche, metaboliche (diabete), uso di farmaci (attivi sul QT, vasodilatatori, antidepressivi, antiaritmici, diuretici)

62 diagnosi ed età Diagnosi possibile con soli dati anamnestici % (p <0,001) Pz 485 <65 anni >65 anni % Del Rosso A. et al. Relation of clinical presentation of syncope to the age of patients. Am J Cardiol 2005

63 Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009 Sincope neuro - mediata Caratteristiche cliniche che possono suggerire una diagnosi Elementi clinici suggestivi no cardiopatia storia di sincopi ricorrenti ortostatismo prolungato luoghi caldi o affollati nausea-vomito associati dopo rotazione/pressione del collo dopo esercizio

64 Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009 Sincope ortostatica Elementi clinici suggestivi Caratteristiche cliniche che possono suggerire una diagnosi dopo ortostatismo ortostatismo prolungato relazione temporale con ipotensivi presenza di disautonomia (es.parkinson) dopo esercizio

65 Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009 Sincope cardiaca Caratteristiche cliniche che possono suggerire una diagnosi Elementi clinici suggestivi presenza di cardiopatia severa preceduta da cardiopalmo accompagnata da dolore toracico storia familiare di morte improvvisa assenza di prodromi durante esercizio o supino ECG anormale Blocco bifascicolare (BBS o BBD + EAS o EPS) Anomalie di conduzione intra-ventricolare (QRS 0.12 s) BAV II tipo Mobitz 1 Bradicardia sinusale asintomatica (<50 bpm); Blocco seno-atriale o pause sinusali 3 s in assenza di trattamento QRS pre-eccitati; QT lunghi BBD + sopraslivellamento ST in V1-V3(S. Brugada) T negative nelle precordiali destre onde ε, potenziali ventricolari tardivi suggestivi per ARVD Onde Q suggestive di infarto miocardico

66 Valutazione iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG PA clino-ortostatismo

67 Valutazione iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG PA clino-ortostatismo

68 Valutazione iniziale presenza di soffi cardiaci patologici segni clinci di scompenso cardiaco Sincope in presenza di cardiopatia

69 Valutazione iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG PA clino-ortostatismo

70 Valutazione iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG PA clino-ortostatismo risoluzione diagnostica 1-11% (media 7%) Brignole M Europace 2004

71 Valutazione iniziale ECG alterato può esprimere una cardiopatia Blocchi seno-atriali Blocchi atrio-ventricolari Blocchi bifascicolari (BBS; BBdx + EAS; BBdx + EPS; ecc.) Tachicardie ventricolari sostenute e non Segni di ipertrofia del ventricolo sinistro Alterazioni significative del tratto ST (sopra e sottolivellamento) QT lungo Malfunzionamento del pace-maker ECG non normale deve alimentare il sospetto di una cardiopatia sottostante e indirizzare verso un approfondimento diagnostico

72 Valutazione iniziale Anamnesi Esame obiettivo ECG PA clino-ortostatismo PA in clino e ortostatismo 3 misurazioni ripetute (intervalli di circa1min.) dopo 5 min. di clinostatismo e 3 min. di ortostatismo Ipotensione ortostatica riduzione PAS 20mmHg dal basale riduzione PAD 10 mmhg dal basale riduzione PAS < 90 mmhg Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009

73 Stratificazione del rischio Quando la causa della sincope rimane incerta dopo la valutazione iniziale il passo successivo è quello di valutare il rischio di eventi cardiovascolari maggiori o SCD

74 OESIL score Parametro valore San Francisco Syncope Rule Fattori prognostici negativi a breve termine età > 65 anni +1 sincope senza prodromi +1 storia di malattia cv +1 ECG patologico +1 STEPS Fattori prognostici negativi a breve termine Parametri ECG patologico trauma assenza di prodromi sesso maschile EGSYS score Parametri dispnea Ht < 30 % PAS < 90 mmhg storia di scompenso cardiaco ECG patologico Fattori predittivi di sincope cardiogena Parametri valore palpitazione pre-sincope +4 cardiopatia e/o ECG patologico +3 sincope durante sforzo +3 sincope da supino +2 fattori precipitanti -1 prodromi neurovegetativi -1 Identifica sincope cardiaca > 3

75 Sincope nell anziano

76 Cause più frequenti di sincope nell anziano ortostatica (20-30 %) neuromediata (CSS) aritmica farmaci ora di assunzione % anni >75 anni comorbidità deficit cognitivi (20%) disabilità testimoni 4,2 ospedalizzazione per sincope ortostatica in rapporto all età Linzer M et al J Clin Epidemiol 1991; 44:

77 Studio GIS: risultati del percorso diagnostico nel paziente anziano con sincope Età media 79 anni PA in clino e ortostatismo 3 misurazioni ripetute (intervalli di circa1min.) dopo 5 min. di clinostatismo e 3 min. di ortostatismo Ipotensione ortostatica riduzione PAS 20mmHg riduzione PAD 10 mmhg riduzione PAS < 90 mmhg Ungar A. et al. Diagnosis and characteristics of syncope in older patients referred to geriatric departments. J Am Geriatr Soc. 2006;54:

78 In caso di stenosi significativa ( 70%) della arteria carotide comune o interna il massaggio non deve essere eseguito. In caso di una stenosi compresa tra il 50% ed il 70% può essere eseguito il massaggio in clinostatismo, ma non in ortostatismo Ungar A. et al Diagnosis and characteristics of syncope in older patients referred to geriatric departments. J Am Geriatr Soc. 2006;54: Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009

79 Metodo dei Sintomi Supino massaggio a destra 10 Supino massaggio a sinistra 10 Ortostatismo massaggio a destra10 Ortostatismo massaggio a sinistra10 ipersensibilità del seno carotideo = pausa superiore a 3 sec. e/o calo della PAS > 50 mmhg sindrome del seno carotideo = + sincope Complicanze neurologiche su 7319 pazienti 0,17-0,42 % Kerr SR et al Arch Intern Med 2006 Munro NC et al J Am Geriatr Soc 1994 Davies AG et al Am J Cardiol 1998

80 Aspetti organizzativi

81 le LG ESC individuano come momenti cruciali per una gestione cost-effective del paziente con PdCT o sincope la stratificazione prognostica precoce e la scelta di indagini strumentali mirate in base alle caratteristiche di ciascun paziente

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83 ESAMI STRUMENTALI: QUALI ED A CHI? Esame Principali indicazioni ECG basale Test provocativi per ischemia cardiaca (ergometrici o farmacologici) ECG dinamico- Holter Loop recorder Ecocardiografia Valutazione iniziale in tutte le forme sincopali potenzialmente pericolose o in soggetti > 40 anni Perdita di coscienza durante o subito dopo attività fisica o sospetto di ischemia (nella stenosi aortica o subaortica eseguire prima ecocardiogramma) Sospetta origine aritmica, in caso di episodi sincopali frequenti Forte sospetto di origine aritmica, in presenza di episodi poco frequenti (indicazione specialistica per loop recorder impiantabili) Cardiopatia nota o sospetta SEF Tilt test MSC Possibile eziologia aritmica in cardiopatici noti o sospetti (stretta indicazione specialistica) Episodi sincopali di origine indeterminata in presenza di alto rischio professionale o di traumi da caduta. Episodi ricorrenti in assenza di cardiopatia organica Presenza di cardiopatia in assenza di eziologia cardiaca dell evento sincopale pazienti > 40 anni con sincope di origine non chiarita dopo anamnesi, EO ed ECG.

84 quando ricoverare dove ricoverare

85 La valutazione della sincope nel DEA è cambiata: dai tentativi di fare diagnosi della causa della sincope alla stratificazione del rischio al fine di riconoscere i pazienti con pericolo di vita e quindi da ricoverare riconoscere i pazienti a basso rischio che possono essere dimessi ed affidati alle indagini ambulatoriali riconoscere coloro che non hanno necessità di ulteriore valutazione e trattamento di scegliere tempi e ambiente in cui eseguire eventuali test diagnostici

86 elevata responsabilità chi ricoverare nel decision making

87 Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009 Caratteristiche di alto rischio Cardiopatia nota o sospetta ECG anormale Sincope da sforzo Sincope complicata da trauma severo Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa Sincope preceduta da palpitazioni Sincope da supino Sincope con frequenti ricorrenze

88 INDICAZIONI AL RICOVERO AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS Older age and associated comorbidities Abnormal electrocardiographic findings Hematocrit <30 (if obtained) History or presence of heart failure, coronary Artery disease, or structural heart disease Huff. Ann Emerg Med. 2007;49(4):

89 Un paziente a maggior rischio candidato al ricovero può essere individuato dalla presenza di: Età >65 anni Anamnesi familiare positiva per malattie cardiovascolari o per morte improvvisa Anamnesi personale positiva per pregresse malattie cardiovascolari Sincope senza prodromi Sincope preceduta da palpitazioni Sincope correlata allo sforzo (soprattutto se si manifesta durante sforzo) Sincope in posizione supina Recente insorgenza con basso numero di ricorrenze ( 2 episodi di sincope)

90 chi non ricoverare

91 Caratteristiche di basso rischio Età <65 anni Con prodromi Anamnesi per malattie cv note Non preceduta da palpitazioni Non correlata a sforzo Trigger identificabile Frequente ricorrenza Insorgenza non recente Ecg normale E.O. normale

92 Età <65 anni Con prodromi Anamnesi per malattie cv note Non preceduta da palpitazioni Non correlata a sforzo Trigger identificabile Frequente ricorrenza Insorgenza non recente Ecg normale E.O. normale PdCT sincope Età >65 anni Senza prodromi Anamnesi per malattie CV Preceduta da palpitazioni Correlata a sforzo Trigger non identificabile Scarsa ricorrenza (<2 episodi) Insorgenza recente Ecg anormale E.O. anormale Sincope Neuromediata Basso Rischio Prognosi benigna Sincope da verosimile causa cardiaca Rischio Alto Prognosi potenzialmente maligna No ricovero unico episodio nessun esame se se sincope ricorrente valutazione NM con MSC e Tilt Test Ricovero Ecocardiogramma per identificazione cardiopatia strutturale e valutazione FE

93 dove ricoverare

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95 Flow-chart gestionale (ospedaliera e territoriale) del paziente con perdita di coscienza transitoria

96 Syncope Unit o Centro per lo Studio della Sincope, entità funzionale ospedaliera multidisciplinare che, partendo da risorse già disponibili, riunisca e coordini in modo rapido le competenze dei diversi specialisti (medico dell urgenza, cardiologo, neurologo, internista, geriatra, pediatra e psichiatra)

97 Valutazione al Pronto Soccorso ECG, E.O., Anamnesi, Risk score Risk Score ALTO LINEE GUIDA ESC Risk Score BASSO no trauma Ricovero in Med. Urg - OBI esami non invasivi in H Dimissione protetta dal PS ore Reparti Specialistici procedure diagnostiche invasive e terapie specifiche Valutazione in Syncope Unit Dimissione

98 Basso rischio dimesso dal PS e riferito alla Sincope Unit che assicura una valutazione ambulatoriale al massimo entro 48 ore (dimissione protetta dal PS) Alto rischio ricoverato presso Medicina d Urgenza-OBI e sottoposto entro ore ad accertamenti di I li vello secondo l ipotesi diagnostica (ecocardiogramma, test ergometrico, monitoraggio ECG, Tilt Test, TAC cerebrale, ecc.). Successivamente, in funzione dell esito degli accertamenti, trasferito nel reparto idoneo (cardiologia, neurologia, ecc) per accertamenti di II livello (coronarografia, SEF ecc.) o per le cure specifiche in base alla diagnosi ottenuta (impianto di PM/ICD, PTCA coronarica, terapia antiepilettica, ecc.). trauma severo indica il ricovero indipendentemente dalla valutazione del rischio

99 Stratificazione ecocardiogramma del rischio 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% P<0,001 20% 10% 0% Syncope, EF<30% Syncope, EF>30% Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009

100 Sincope durante sforzo = cardiogena Test da sforzo Sincope dopo sforzo = neuromediata Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009

101 Monitoraggio elettrocardiografico Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009

102 ECG secondo Holter: bassa resa diagnostica in sincope ad eziologia non spiegata; 4% di veri positivi, 15% di falsi positivi; se negativo non può essere esclusa la genesi aritmica della sincope Monitoraggio esterno prolungato: offre monitoraggio per alcune settimane; utile in pazienti con sincopi ricorrenti (>1-4 sett) Loop recorder impiantabile: offre possibilità di monitoraggio per vari mesi; utile in pazienti con sincopi ricorrenti con patologia cardiaca non definita

103 Tilt test consente la riproduzione in laboratorio di un riflesso neuromediato

104 Mosqueda-Garcia et al. Circulation. 2000;102:2898 Tipo 1 Mista Tipo 2A Cardioinibitoria senza asistolia Tipo 2B Cardioinibitoria con asistolia Tipo 3 Vasodepressiva

105 Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2009

106 questo approccio è utile e produttivo?

107 Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS) Syncope Observational Unit in the ED Valutazione iniziale (anamnesi, esame obiettivo, ECG) Telemetria cardiaca fino a 6 ore Ogni ora:controllo segni vitali e misurazione della PA in ortostatismo Ecocardiogramma se indicato Massaggio del seno carotideo Tilt test Consulenza elettrofisiologica se indicata Ricovero Follow-up ambulatoriale Shen, WK et al Syncope Evaluation in the Emergency Department Study (SEEDS): A Multidisciplinary Approach to Syncope Management Circulation 2004;110:

108 SEEDS study 103 pz: 51 SU, 52 UC P=0, P=0, % syncope unit usual care capacità diagnostica 43 % tasso di ospedalizzazione 64 gg degenza Conclusioni La resa diagnostica è stata molto più alta e i ricoveri più ridotti nel gruppo syncope unit rispetto al gruppo di controllo. Questo studio dimostra come la syncope unit in Pronto Soccorso ed un approccio multidisciplinare in presenza di risorse appropriate consenta una gestione della sincope efficace ed efficiente

109 conclusioni L attuale sistema di gestione della sincope risulta ancora, per alcuni aspetti, scarsamente efficace dal punto di vista diagnostico e inefficiente sotto il profilo economico (luci ed ombre) scarse competenza e attenzione al problema della diagnosi differenziale della PdCT da parte della classe medica, dovute alla difficoltà di affrontare il problema in modo multidisciplinare atteggiamento difensivistico dettato dalle possibili implicazioni medico-legali di una diagnosi errata assenza, nelle diverse istituzioni sanitarie, di servizi diagnosticoterapeutici specializzati nella gestione del paziente con sincope

110 conclusioni La stratificazione del rischio rappresenta un momento fondamentale nella gestione della sincope in Pronto Soccorso Nel caso di sincope di natura indeterminata quella a basso rischio può essere gestita ambulatorialmente Nel caso di sincope di natura indeterminata ad alto rischio, questa può essere gestita, interdisciplinarmente, in OBI-Medicina Urgenza La Syncope Unit funzionale, comprendente la struttura ambulatoriale e l OBI, può costituire una buona soluzione organizzativa

111 Considerate la vostra semenza: fatti non foste a viver come bruti, ma per seguir virtute e canoscenza Inferno, canto XXVI

112 non abbiamo tanto bisogno dell aiuto degli amici, quanto della certezza del loro aiuto Epicuro