OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE DIFFERENZE PRESCRITTIVE ED ORGANIZZATIVE REGIONALI

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1 OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE DIFFERENZE PRESCRITTIVE ED ORGANIZZATIVE REGIONALI Dott.ssa Germana Caldarola Responsabile Pneumotisiologia ed ADR Trani-Bisceglie

2 Definizione di ipossiemia Riduzione della pressione parziale dell ossigeno nel sangue arterioso (PaO2) al di sotto del valore normale Il valore di PaO2 teorico si calcola con la formula 103,5-(0,42x eta ).I valori normali della PaO2 si riducono con il crescere dell eta del paziente:a 20 aa il valore è di 90 mmhg, a 80 è di 60 mmhg

3 Classificazione dei gradi di ipossiemia Ipossiemia lieve PaO2 inferiore al valore normale ma > 60 mmhg ipossiemia moderata <59 mmhg -45mmHg> Ipossiemia severa PaO2<45 mmhg

4 Malattie che determinano ipossiemia cronica Pneumopatie Ostruttive BPCO Pneumopatie restrittive Fibrosi polmonare Fibrotorace Cifoscoliosi Patologie neuromuscolari Pneumopatie di tipo misto Bronchiectasie Pneumoconiosi Ipossiemie da cause extrapolmonari Sindrome delle apnee notturne Patologie cardiovascolari Sindrome epatopolmonare

5 Misurazione della PaO2 Diretta tramite puntura dell arteria radiale o omerale,mentre le arterie femorali vengono meno utilizzate per il rischio di formazione di ematomi per una maggiore difficoltà ad eseguire l emostasi,e di fistole arterovenose Indiretta mediante pulsossimetri,saturimetri

6 Emogasanalisi arteriosa Valori normali: ph: PaO 2 : > 80 mmhg PaCO 2 : mmhg HCO3-: mmol/l

7 Pulsossimetria E una tecnica di misura semplice, rapida e non-invasiva dell ossigenazione del sangue o meglio dell emoglobina ossigenata attraverso una probe con un sensore illuminato (spettrofotometrico) posizionato sul dito del paziente

8 Pulsossimetria Il pulsossimetro permette in pochi secondi di misurare la saturazione di ossigeno nel sangue. Il valore normale è superiore al 95%

9 Limiti del saturimetro Il margine di errore è del 2-3% anche se varia molto tra i vari saturimetri presenti in commercio Presenza di smalto ungueale Vasocostrizione Shock Anemia

10 Sintomi e segni di ipossiemia cronica Nelle affezioni polmonari croniche l'insufficienza respiratoria si instaura dopo molti aa di malattia,anche se,nelle fasi iniziali,l'ipossiemia si può manifestare durante esercizio fisico o durante il sonno

11 Test da sforzo clinici Sono i test da sforzo più semplici, non richiedono apparecchiature sofisticate e si possono eseguire in diversi contesti. Test dei 6 (o 12) Minuti di Cammino (Walking test) Si chiede al paziente di camminare percorrendo la massima distanza possibile in 6 (o 12) minuti. Il paziente viene motivato con frasi di incoraggiamento durante tutto il test. La principale variabile di questo test è la distanza (in metri) che il paziente è in grado di percorrere. Il test può essere eseguito semplicemente nel corridoio di un ospedale

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13 Desaturazione ossiemoglobinica da sforzo

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15 Ipossiemia notturna nei pazienti con BPCO Nei pazienti con BPCO vi è evidenza di ipoventilazione notturna durante la fase REM determinata da vari fattori -Ostruzione delle vie aeree --iperinflazione parenchimale --alterazione del rapporto ventilazione/ perfusione

16 CONSEGUENZE DELL IPOSSIEMIA NOTTURNA Influisce sulla qualita del sonno: -ridotto tempo totale di sonno -numerosi risvegli -frequenti microrisvegli Interferisce a livello cardiovascolare -tachicardia come normale conseguenza di ipossiemia acuta -extrasistolia sopra e ventricolari Interferisce sull emodinamica polmonare -aumento della PAP Puo indurre poliglobulia Influenzerebbe l aspettattiva di vita

17 Nei soggetti con BPCO avanzata gli episodi di desaturazione ossiemoglobinica notturna sono frequenti L ipossiemia notturna è patologica quando il paziente passa >30% del tempo di registrazione con SatO2 < 90%

18 Il paziente con BPCO che desatura mostra 3-4 episodi di desaturazione della durata di minuti,ad intervalli di 90 minuti Gli episodi coincidono con la registrazione di fasi di sonno REM

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26 Il primo successo registrato nell uso medicale dell ossigeno è attribuito a George Holtzapple dell ospedale di York nel 1885 KCLO3+MnO2----> O2+KCL+MnO2 (clorato di potassio + ossido di manganese) Il rilascio di ossigeno attraverso un secchio fino alla faccia del paziente,in pochi minuti migliorò la cianosi del ragazzo

27 Moderni trial I primi studi sistematici sui benefici clinici e fisiologici dell'ossigenoterapia a lungo termine furono riportati dai ricercatori di Denver. Nel 1965 iniziarono ad utilizzare un prototipo di portatile di ossigeno liquido.in 6 pazienti fu osservato miglioramento dell'eritrocitosi,migliore tolleranza allo sforzo aa70 si dimostrò che OTLT migliora i tassi di sopravvivenza(stark-br Med J [Long -term domiciliary oxygen in chronic bronchitis with pulmonary hypertension] aa80 lo studio americano NOTT(Nocturnal Oxygen Therapy Trial) confrontava la sopravvivenza e la qualita' della vita in pazienti che ricevevano ossigenoterapia continua incluse le ore di sonno,con quelli che ricevevano ossigeno in media per 12 ore

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29 OTLT nel sonno e nell esercizio Uno studio condotto da Wijkstra ha confrontato come pneumologi di 7 nazioni(brasile,canada,stati Uniti,Francia Italia,Olanda,Spagna) prescrivessero l ossigeno per uso domiciliare La maggior parte degli intervistati eseguiva la valutazione a riposo in posizione seduta, indicava come obiettivo il raggiungimento di una saturazione > 90% Eur Respir J 2001

30 Differenze sostanziali tra le varie Nazioni sono state rilevate nella prescrizione dell ossigeno durante il sonno; in Canada e negli Stati Uniti,seguendo le indicazioni dello studio NOTT e ATS aumentano il flusso di ossigeno di 1 2 L/min rispetto al basale,in Italia,Francia,Olanda la prescrizione viene testate durante il sonno.probabilmente perché le Linee Guida ERS e BTS non forniscono chiare raccomandazioni per variare il flusso durante il sonno.anche durante l esercizio,mentre le Linee Guida ATS raccomandano di aumentare di 1L/min il flusso prescritto per la condizione di riposo per mantenere una PaO2 >60mmHg o una saturazione >90%,le Linee Guida ERS non forniscono indicazioni precise

31 ATS ERS BTS GOLD PaO2 <55mmHg o 55<PaO2<60 + uno tra Hct >55 Cuore polmonare cronico Edemi periferici da ICC Compromissione stato mentale PaO2 <55 mmhg o 55<PaO2<60 + uno tra Hct >55 Cuore polmonare cronico Ipertensione polmonare Ipossiemia notturna OLTL non andrebbe prescritta a chi fuma PaO2 <55 e VEMS 1,5L/s o 55<PaO2<60 + uno tra Ipertensione polm. Ipossiemia notturna Edemi periferici da ICC PaO2 <55 o 55<PaO2<60 + uno tra Hct >55 Ipertens polm. Edemi perifierici da ICC La somministrazione deve durare almeno 15 ore incluse quelle notturne

32 Ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) Numerosi studi clinici hanno dimostrato che nella IRC secondaria a BPCO la OTLT (protratta per almeno 18 h/die) consente di: Aumentare la sopravvivenza e rallentare l evoluzione verso l ipertensione polmonare (riduce la PAP, riduce la poliglobulia e l ematocrito) Ridurre gli episodi di desaturazione arteriosa nel sonno o sotto sforzo Migliorare la qualità di vita e la performance neuropsichica (terapia riabilitativa) Ridurre i costi grazie alla riduzione del n di ricoveri (riduzione del 23 28%) e delle giornate di degenza (riduzione del 43 45%).

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77 regione prescrittore Inizio OTLT Follow-up organizzazio FRIULI Pneumologi e Neonatologi -2 EGA dopo 3-4 w -dopo 3 mesi da riacutizzazi Annuale o dopo ogni variazione clinica 1) Ditta 2) MMG 3) Distretto informato dalla ditta VENETO Pneumologi 2 EGA a distanza di 2 mesi,obbligato rio a 3mesi Annuale o dopo ogni variazione clinica 1)distrettoSani tario 2)Sevizio Farmaceutico TOSCANA Pneumologi+ Med inter con annessa fisiopatologia -4 EGA a distanza di 15 gg per 2 mesi -dopo 3 mesi da riacutizzazi Annuale o dopo ogni variazione clinica Prescrizione su ricettario regionale,sia il liquido che il gassoso inseriti nel prontuario della distribuzione diretta

78 regione prescrittore inizio Follow-up organizzazion PUGLIA PNEUM 3 EGA a distanza di 1 mese -Latente subito 6 mesi 6 mesi 1) Distretto 2) Paziente/ditta 3) prescrittore CAMPANIA PNEUM in asssenza medicina interna,d urgena rianimazione 2 EGA dopo 15 gg -paz neoplastico/ neuromm 1 EGA con po2<65mmhg -continua a 3 mesi -latente 12 mesi 1) Prescrittore 2) Paz distretto x autorizz 3) Centro coordinamento CALABRIA PNEU/INTER In alternativa rianima 2 EGA a tempo 0 e a 3 mesi 2-4 volte anno 1) Distretto 2) Paziente 3) Servizio farmaceutico

79 TRANI 5 Dicembre 2014 Trani 5 Dicembre 2014