ALLEGATO A Domanda di iscrizione al corso per OPERATORE SOCIO SANITARIO CON FORMAZIONE COMPLEMENTARE IN ASSISTENZA SANITARIA

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1 ALLEGATO A Domanda di iscrizione al corso per OPERATORE SOCIO SANITARIO CON FORMAZIONE COMPLEMENTARE IN ASSISTENZA SANITARIA Il/La sottoscritto/a Cognome.Nome nato/a.il /./ Prov. residente a. Via..n CAP Prov.. Codice Fiscale. Telefono Cellulare Ai sensi dell art. 21 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445 Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/00 N. 445 in caso i dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e pe r gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità. DICHIARA (BARRARE E COMPLETARE CON I DATI RICHIESTI) di essere in possesso della qualifica di Oss conseguita presso in data.././. di essere residente nel comune di.. di essere (disoccupato/inoccupato) iscritto alle liste di collocamento del CSL di dal / /.. e di aver maturato le seguenti esperienze lavorative nel settore socio sanitario e socio assistenziale:

2 SERVIZIO 1: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 2: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 3: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 4: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) AZIENDA/ENTE/PRIVATO.

3 SERVIZIO 5: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 6: DAL /./. AL../../ ( indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 7: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 8: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 9: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno)

4 SERVIZIO 10: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 11: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 12: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 13: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 14: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno)

5 SERVIZIO 15: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) (Se i numeri degli spazi non sono sufficienti aggiungerli in maniera adeguata) di essere occupato/a nei servizi socio sanitarie o socio assistenziali con la qualifica e/mansione di OSS SERVIZIO 1: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 2: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno)

6 SERVIZIO 3: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 4: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 5: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 6: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 7: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno)

7 SERVIZIO 8: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 9: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 10: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 11: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 12: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno)

8 SERVIZIO 13: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 14: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) SERVIZIO 15: DAL /./. AL../../ (indicare giorno/mese/anno) (Se i numeri degli spazi non sono sufficienti aggiungerli in maniera adeguata)

9 DICHIARA INOLTRE CHE di aver preso visione del Bando integrale; di aver preso atto che la pubblicazione delle graduatorie provvisorie e definitive verrà fatta esclusivamente sul sito di aver preso atto che verranno escluse le domande prive di copia del documento di identità, inviate con modalità differenti rispetto a quelle previste nel bando integrale, inviate prima o dopo i termini indicati nel bando, inviate senza le informazione necessarie per poter valutare i requisiti fondamentali; di essere consapevole di dover allegare copia del documento di identità; di essere consapevole che le dichiarazioni dovranno essere confermate con gli appositi titoli ritenuti validi per legge e che l Agenzia si riserva di richiedere eventuale documentazione aggiuntiva. DATA FIRMA (PER ESTESO Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (T.U. sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo DATA FIRMA (PER ESTESO

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