WORKSHOP di ANESTESIA LOCOREGIONALE ECOGUIDATA

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1 OSPEDALE REGIONALE BELLINZONA E VALLI 20 NOVEMBRE 2010 WORKSHOP di ANESTESIA LOCOREGIONALE ECOGUIDATA GUIDA DIDATTICA Dott. med. Andrea Saporito, Anestesia ORBV Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 1

2 Il presente fascicolo è inteso come guida consultiva alla parte pratica del workshop e non è da intendersi come manuale esaustivo sul vasto argomento dell anestesia regionale ecoguidata. Troverete posto per le vostre annotazioni e per incollare le fotografie dei reperti ecografici che visualizzerete durante la parte pratica. I blocchi nervosi di cui si tratta sono i più utilizzati nella pratica clinica quotidiana, ma nel corso delle sessioni pratiche sarà possibile approfondire anche altre tecniche che interessino i partecipanti. Per praticità le tematiche affrontate sono state raggruppate in tre sezioni, corrispondenti alle stazioni di esercitazione: blocchi dell arto superiore, blocchi di tronco e addome, blocchi dell arto inferiore. La spiegazione teorica di ogni tecnica è volutamente succinta ed illustrata con delle immagini esplicative dell anatomia e della relativa sonoanatomia, in modo da lasciare più tempo possibile alla pratica ed all interazione con i tutor. Buon lavoro! Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 2

3 INDICE Arto superiore Blocco interscalenico Pag. 6 Blocco sopraclaveare Pag. 8 Blocco sottoclaveare Pag. 10 Blocco ascellare Pag. 12 Blocco dei nervi periferici dell arto superiore Pag. 14 Tronco e addome Blocco paravertebrale toracico Pag. 18 Blocco della fascia dei muscoli retti Pag. 20 Blocco ilio-inguinale/ilio-ipogastrico Pag. 22 Arto inferiore Blocco femorale Pag. 26 Blocco del nervo safeno Pag. 28 Blocco sciatico sottogluteo Pag. 30 Blocco popliteo Pag. 32 Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 3

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5 ARTO SUPERIORE Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 5

6 BLOCCO INTERSCALENICO Il blocco interscalenico, utilizzato per lo più nella chirurgia della spalla, consiste nel blocco delle radici dei nervi spinali a livello C5-T1, da cui ha origine il pl. brachiale. Queste, all uscita dai rispettivi forami, decorrono all interno del triangolo interscalenico, spazio anatomico delimitato dai muscoli scaleno anteriore medialmente e scaleno medio lateralmente e dalla prima costa inferiormente. Quando la testa è ruotata lateralmente, le radici emergono dal margine laterale del m. sternocleidomastoideo. La sonda viene appoggiata trasversalmente al collo a livello della cricoide; a questo livello si visualizzano bene i vasi del collo anteriormente; si sposta quindi la sonda dorsalmente, centrandola appunto sul margine esterno del m. sternocleidomastoideo e inclinandola in senso lievemente obliquo caudale. Le radici nervose (in genere C5- C8) vengono visualizzate come strutture rotondeggianti (tagliate trasversalmente) ipoecogene e dunque nere (perché all origine il collagene ecoriflettente del perinervio è meno presente); questi cerchietti neri sono in genere allineati nel solco interscalenico posteriore, tra il m. scaleno anteriore e il m. scaleno medio (questa immagine ricorda dei bottoni neri, da cui la suggestiva analogia spesso evocata con il pupazzo di neve). Si può scegliere un approccio in plane posteriore o out of plane ; l AL andrà in ogni caso distribuito nel solco interscalenico bagnando tutte le radici perché il blocco sia completo. Caveat: il pl. brachiale può avere la partecipazione di C4 (in tal caso si situa più craniale); alcune radici possono spesso trovarsi all interno dei ventri muscolari di m.scaleni e quindi non essere bagnate dall AL (questo è il motivo principale di fallimento di questo blocco effettuato con guida a elettrostimolazione e può essere evitato con la sonografia che appunto ci permette di visualizzare l anomalia): in tal caso si deve bloccare singolarmente le radici in questione reindirizzando l ago. Radici nervose SCM: m. sternocleidomastoideo, ASM: m. scaleno ant., MSM: m. scaleno medio, CA: a. carotide, IJV: v. giugulare int. mediale laterale Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 6

7 APPUNTI: LE MIE FOTO: Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 7

8 BLOCCO SOPRACLAVEARE Nella regione sopraclaveare il pl. brachiale è organizzato nei 3 tronchi:t. superiore, t. medio e t. inferiore. A questo livello i tronchi si sfrangiano nelle divisioni anteriori e posteriori, ma il plesso permane estremamente compatto e decorre in tutte le sue componenti lateralmente all a. succlavia e sopra la prima costa. A questo livello il riconoscimento dell anatomia ultrasonografica è di grande importanza per evitare complicanze: il plesso appare come un unica classica struttura rotondeggiante vacuolare a nido d ape subito laterale all arteria, tagliata trasversalmente dal fascio di ultrasuoni e dunque di sezione rotonda; medialmente all arteria si visualizza la vena succlavia; sotto al fascio vascolo-nervoso appaiono due linee iperecogene (e dunque bianche): quella immobile e più superficiale è la prima costa, quella sottostante che si muove trasversalmente con gli atti respiratori la pleura. Il paziente viene posizionato supino con la schiena lievemente rialzata, le braccia lungo il corpo e la testa ruotata controlateralmente. La sonda si appoggia nella fossa sopraclaveare, orientandola caudalmente e con leggera inclinazione posteriore. Meglio utilizzare la tecnica in plane per visualizzare la punta dell ago ed evitare di pungere arteria o pleura. Se si considera il lato dx, tenendo la sonda con il repere a dx, si visualizzerà l ago entrare dall angolo dx in alto dello schermo. Per ottimizzare l effetto del blocco l AL dovrà essere depositato nell angolo tra la costa e il plesso, osservandone la distribuzione intorno a tutta la struttura nervosa. Caveat: il punto di origine del n. soprascapolare dal t. superiore è estremamente variabile e non sempre viene interessato dal blocco, che quindi può non essere sufficiente per la chirurgia della spalla laterale 1. m. trapezio, 2. m. scaleno ant., 3. tronchi, 4. a. succlavia, 5. v. succlavia Tronchi nervosi Approccio in plane laterale laterale I costa I costa Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 8

10 BLOCCO SOTTOCLAVEARE Con il braccio disteso lungo il corpo e il paziente supino, la sonda viene appoggiata perpendicolarmente alla clavicola, in corrispondenza del triangolo clavipettorale, tra spalla clavicola e muscolo grande pettorale. A questo livello i singoli nervi non si sono ancora originati e il plesso è ancora composto da cordoni, che sono disposti intorno all'arteria succlavia. Sia l'a. succlavia che i cordoni vengono tagliati trasversalmente e appaiono come strutture rotondeggianti (i cordoni a questo livello sono iperecogeni); i cordoni prendono il nome dalla loro posizione rispetto all'arteria: c.laterale, c. mediale e c. posteriore. Se il repere della sonda è rivolto verso il basso, il c. mediale si troverà a dx dell'arteria, il c. laterale a sin. e il posteriore più in profondità rispetto alla cute. Medialmente al c. mediale si troverà la v. succlavia, per cui il c. mediale si troverà tra i due vasi. L'AL dovrebbe essere distribuito a mezzaluna intorno all'arteria e posteriormente per anestetizzare anche il cordone posteriore. Possibili varianti: due dei cordoni possono essere fusi in un'unica struttura; la posizione esatta dei 3 cordoni intorno all'arteria è estremamente variabile. laterale S laterale CP: processo coracoideo, CL: clavicola, BP: cordoni plesso brachiale, AA: a. ascellare, AV: v. ascellare, PMiM: m. piccolo pettorale, S: Sterno anteriore posteriore laterale Variabilità nella posizione dei cordoni rispetto ai vasi A: arteria ascellare, V: vena ascellare, L: c. laterale, M: c. mediale, P: c. posteriore Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 10

12 BLOCCO ASCELLARE Con il braccio abdotto ed il gomito flesso a 90, la sonda viene appoggiata a livello del cavo ascellare, perpendicolarmente al braccio, ottenendo una sezione sagittale del cavo. A questo livello i maggiori nervi originanti dal plesso brachiale sono disposti intorno all'arteria ascellare. Se il repere è rivolto verso l'alto, pur con varianti anatomiche e distanze variabili, in genere il n. mediano si trova a ore 12, il n. ulnare a ore 3 e il n. radiale a ore 6. Tutti e tre i nervi vengono bloccati distribuendo l'al a mezzaluna intorno all'arteria. Il n. muscolo-cutaneo a questo livello si trova invece più lontano dall'arteria, ma è in genere visualizzabile nel medesimo campo più cranialmente e in profondità (alla sinistra dello schermo) come un ovale iperecogeno; deve essere bloccato separatamente. Caveat: la posizione dei singoli nervi è estremamente variabile; la vena basilica può essere interposta fra l'arteria e il n. ulnare; il fascio vascolo-nervoso può originare setti che isolano i nervi e rendono incompleta la distribuzione intorno all'arteria. M: n. mediano, U: n. ulnare, AA: a. ascellare, MC: n. muscolo cutaneo, R: n. radiale bicipite tricipite tricipite bicipite M: n. mediano, U: n. ulnare, AA: a. ascellare, MC: n. muscolo cutaneo, R: n. radiale, H: omero, CB: m. coraco-brachiale Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 12

14 BLOCCHI DEI NERVI PERIFERICI DELL ARTO SUPERIORE N. radiale N. ulnare N. mediano Il n. mediano origina dalla fusione dei cordone mediale e di quello laterale, decorre superficialmente all a. brachiale fino alla fossa cubitale; a questo livello si situa molto superficiale, medialmente all arteria, per poi entrare nell avambraccio, dove decorre fra i tendini dei muscoli flessore superficiale e flessore profondo delle dita. È facilmente visualizzabile, con la sonda posta trasversalmente all avambraccio, subito prossimale (immagine US sin.) o distale (immagine US dx) alla piega del gomito e può essere bloccato con una piccola quantità di AL. Caveat: a livello della piega del gomito la distribuzione dell AL può essere imprevedibile e con la tecnica out of plane c è il rischio di punzione arteriosa; a livello dell avambraccio attenzione a non confondere il nervo con i tendini dei muscoli che gli decorrono accanto (l aspetto ultrasonografico iperecogeno può essere simile!). mediale mediale Freccia: n. mediano, BA: a. brachiale, FDS: m. flessore superficiale delle dita, FCR: m. flessore radiale del carpo, FPL: m. flessore lungo del pollice Il n. ulnare origina dal cordone mediale e decorre superficialmente nella porzione mediale del braccio per poi entrare nel solco omonimo sull epicondilo mediale dell omero; nell avambraccio decorre tra il m. flessore ulnare del carpo e i m. flessori superficiale e profondo delle dita. L a. ulnare -importante repere ultrasonografico- affianca il nervo ad un livello molto variabile dell avambraccio (in genere fra il terzo medio e il distale). Può essere bloccato con una piccolo volume di AL a livello del gomito (immagine US sin.), o dell avambraccio (immagine US dx). Caveat: in alcuni casi il nervo a livello del gomito non decorre nel solco ma anteriormente all epicondilo mediale o posteriormente al condilo; meglio evitare di iniettare l AL direttamente nel solco per evitare danni neurali ischemici legati alla pressione eccessiva. N. ulnare al gomito mediale Freccia: n. ulnare, OF: olecrano, ME: epicondilo mediale, UA: a. ulnare Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 14

15 Il n. radiale origina dal cordone posteriore; inizialmente si trova posteriormente al terzo superiore dell omero, tra i capi mediale e laterale del m. tricipite, per poi decorrere lungo un solco osseo spirale e girare lateralmente, portandosi sulla faccia anteriore del braccio nel suo terzo distale, tra il m. brachiale e il m. brachioradiale. Entra dunque nell avambraccio davanti all epicondilo lat., dividendosi subito nelle sue branche superficiale e profonda. Può essere visualizzato con un taglio trasversale a livello della faccia ant. del braccio distale (immagine US sin.) o appena distalmente alla piega del gomito (immagine US dx), come un ovale iperecogeno, dove si situa fra il tendine del m. bicipite ed il ventre del m. brachioradiale. Si blocca con un piccolo volume di AL e tecnica in plane o out of plane. Caveat: Bloccare il nervo troppo distalmente rispetto alla piega del gomito significa mancare la sua branca cutanea superficiale. Attenzione a non confondere il nervo con il tendine del m. bicipite, anch esso iperecogeno! N. radiale mediale mediale radio Freccia: n. radiale, H: omero, BR: m. brachioradiale, B: m. brachiale Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 15

17 TRONCO E ADDOME Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 17

18 BLOCCO PARAVERTEBRALE TORACICO Il blocco paravertebrale consiste nell iniezione di AL nell omonimo spazio anatomico. A livello toracico lo spazio paravertebrale è delimitato anteriormente dalla pleura parietale, medialmente dalla colonna vertebrale e posteriormente dai processi trasversi delle vertebre con l annessa muscolatura. Contiene i nervi spinali che vi decorrono una volta usciti dai rispettivi formai intervertebrali, che lo mettono dunque in comunicazione diretta con lo spazio peridurale. L ecografia può servire semplicemente al monitoraggio della diffusione dell AL (in tal caso si utilizza una tecnica out of plane, posizionando la sonda parallelamente alla colonna vertebrale, sopra o sotto il punto di inserzione dell ago, che verrà determinato con i reperi anatomici) o per guidare la punta dell ago, evitando complicanze potenzialmente severe come lo pneumotorace. In quest ultimo caso si utilizzerà preferenzialmente una tecnica in plane, con la sonda posizionata trasversalmente e lievemente obliqua in corrispondenza dello spazio tra i processi trasversi; si punge preferibilmente in senso latero-mediale (tenendo il repere esternamente l ago compare dall angolo in alto a dx dello schermo). I processi trasversi appaiono come ombre rotondeggianti (l osso determina una zona di vuoto acustico), la pleura come una linea iperecogena (se si chiede al pz di respirare profondamente la si vede muovere scorrendo trasversalmente). Caveat: L AL si visualizza bene come un cuscinetto ipoecogeno nero che si espande man mano che si inietta, spostando inferiormente la pleura (questo può determinare una momentanea irritazione pleurica che fa tossire il paziente: attenzione a mantenere l ago stabile in questo momento!); visualizzare la punta dell ago è d obbligo per evitare pneumotorace o iniezione epidurale/spinale; se si è troppo superficiali l AL si distribuirà nel ventre dei m. intercostali con conseguente fallimento del blocco. TP: processo trasverso, PP: pleura parietale, LT: parenchima polmonare Approccio in plane Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 18

20 BLOCCO DELLA FASCIA DEI MUSCOLI RETTI I n. intercostali originati dai n. spinali T9-T11 nel loro decorso verso la parete addominale, della cui innervazione sono responsabili, in genere passano tra la parete posteriore del m. retto e la fascia dei muscoli retti, formata dalla aponevrosi dei muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso. In questa tecnica non si visualizzano direttamente le strutture nervose, ma l AL viene iniettato sotto guida ecografica nel piano fasciale, la diffusione lungo il quale lo distribuisce intorno alle terminazioni dei nervi intercostali specificati. Il blocco viene effettuato bilateralmente, all altezza dell ombelico, a livello del margine laterale del m. retto. Il corretto posizionamento della punta dell ago (che può essere ottenuto con tecnica in plane o out of plane ) viene confermato dalla visualizzazione all iniezione dell AL di una sacca liquida ipoecogena a forma biconvessa, che scolla progressivamente i due piani descritti. Caveat: C è una grande variabilità riguardo l estensione e/o le inserzione dei muscoli retti; l iniezione dell AL all interno del ventre del m. retto determina il fallimento del blocco (è fondamentale visualizzare l immagine dello scollamento del m.retto dalla fascia). Interno obliquo Retto Peritoneo Anse intestinali Mediale Anestesia ORBV Laterale Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 20

22 BLOCCO ILIO-INGUINALE/ILIO-IPOGASTRICO Il n. ilio-ipogastrico origina da L1 con partecipazione di T12, mentre il n. ilio-inguinale dai rami ventrali di L1-L2. Entrambi emergono dal margine laterale del m. psoas e si portano lateralmente verso la cresta iliaca; in corrispondenza della spina iliaca antero-superiore decorrono superficialmente nel piano tra il m. trasverso ed il m. obliquo interno, punto in cui viene effettuato il blocco. A tale scopo la sonda viene posta lungo il terzo laterale della linea che congiunge l ombelico alla spina iliaca antero-superiore; si visualizzano così i 3 piani muscolari: dalla superficie il ventre del m. obliquo esterno, quello del m. obliquo interno e -in profondità il m. trasverso dell addome. I nervi si situano entrambi tra le fascie di questi ultimi due e l iniezione di AL a questo livello (in genere un volume di 10 ml è sufficiente) li blocca entrambi; a volte è possibile visualizzare distintamente i due nervi tagliati trasversalmente come due ovali iperecogeni nello spazio tra le fasce muscolari (in tal caso meglio depositare l AL nel mezzo), in caso contrario l osservazione di una corretta espansione dell AL è comunque indice della corretta esecuzione del blocco. Caveat: Il doppio click apprezzabile con l ago smusso da blocco quando si perforano le fasce muscolari è un indice ulteriore della profondità raggiunta, utile in caso non si visualizzi direttamente la punta dell ago (tecnica out of plane ); l iniezione deve essere agevole: in caso di resistenza la punta dell ago può trovarsi all interno del ventre muscolare, determinando il fallimento del blocco; la conferma visiva del corretto posizionamento dell AL è rappresentata dall immagine di una raccolta liquida (ipoecogena) a forma di lente biconvessa che scolla progressivamente il piano tra le fasce dei due muscoli. OMBELICO Spina iliaca Anestesia ORBV Obliquo est. Obliquo int. Obliquo est. Obliquo int. Spina Nervi Trasverso Trasverso Peritoneo Anestesia ORBV Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 22

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25 ARTO INFERIORE Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 25

26 BLOCCO FEMORALE Il n. femorale origina dal pl. lombare, dai rami ventrali di L1-L4, attraversa il m. ilio-psoas e decorre sotto il legamento inguinale, lateralmente all a. femorale; a questo livello si trova superficialmente al m. ilio-psoas, ricoperto dalla sua fascia (f. iliaca). Il punto in cui è più agevole effettuare il blocco è di poco distale al legamento inguinale; la sonda viene posta trasversalmente all arto, parallela al legamento ed il nervo si visualizza come una struttura lievemente iperecogena, rotondeggiante o triangolare, lateralmente all a. femorale e superficialmente al ventre del m. ilio-psoas. In genere il n. è piuttosto superficiale e si possono utilizzare aghi corti; si può impiegare una tecnica out of plane o in plane (in questo caso l approccio è latero-mediale). Importante per la riuscita del blocco è visualizzare la distribuzione dell AL che circonda interamente il nervo: essendo ricoperto superficialmente dalla f. iliaca la distribuzione dell AL esternamente a questa, per quanto in prossimità, non si traduce in un blocco della conduzione. Caveat: Il blocco va effettuato il più prossimale possibile al legamento inguinale: approcci distali rischiano di risparmiare i rami che si distaccano precocemente; in alcuni casi il nervo decorre all interno del ventre muscolare del m. ilio-psoas ed è difficile localizzarlo; nonostante le dimensioni e la superficialità, a volte il n. femorale è difficile da distinguere all ecografia essendo scarsamente iperecogeno; il n. femorale non è inglobato nel fascio vascolo nervoso come avviene usualmente, ma è avvolto dalla f. iliaca: la distribuzione dell AL deve essere sottofasciale! FN: n. femorale, FA: a. femorale, FV: v. femorale, FL: fascia lata, FI: fascia iliaca, IPM: m. ilio-psoas, PECT: m. pettineo, FS: fascio vascolonervoso Mediale Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 26

28 BLOCCO DEL NERVO SAFENO Il n. safeno è una branca unicamente sensitiva del n. femorale, la quale decorre davanti all a. femorale, nel canale dei m. adduttori della coscia. A livello del m. grande adduttore il nervo si divide dall arteria per portarsi inferiormente sulla faccia mediale del ginocchio, dietro al m. sartorio. Qui origina uno dei suoi rami principali, la branca infrarotulea, che, perforato il m. sartorio, si porta superficialmente per innervare la cute sopra la rotula e può essere visualizzata e bloccata isolatamente. Dopo aver perforato la fascia lata, a livello della gamba il nervo decorre tra i tendini del m. gracile e del m. sartorio, per poi portarsi superficialmente nel sottocute, dove si sfrangia nelle sue branche più periferiche. La principale di queste decorre insieme alla v. grande safena fino al malleolo mediale. Il n. safeno può essere visualizzato a vari livelli, in genere sempre con la sonda trasversale al suo decorso, come una struttura iperecogena rotondeggiante. Per bloccarlo all origine, la sonda viene posta sulla faccia mediale del terzo inferiore della coscia e si identifica l a. femorale, che a tale livello si situa in profondità: il nervo in genere si trova sopra l arteria (può essere bloccato con una tecnica in plane o out of plane a tale livello). Caveat: E` utile seguire il decorso del nervo distalmente, valutandone la posizione rispetto all arteria, per avere la conferma che non si tratti già di una sua branca: l a. femorale al terzo inferiore della coscia discende nel canale dai m. adduttori, mentre il n. safeno si porta superficialmente dietro al m. sartorio, che in alcuni casi può anche attraversare. Il territorio di innervazione del n. safeno è estremamente variabile: in alcuni casi termina già al ginocchio. n. safeno Ginocchio dx mediale n. surale n. peroneo superficiale n. peroneo profondo Distribuzione cutanea Ginocchio dx Coscia Sottocute mediale mediale FA: arteria femorale, N: nervo safeno, F: femore Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 28

30 BLOCCO SCIATICO SOTTOGLUTEO Il n. sciatico origina dai rami ventrali di L4-S3, fuoriesce dalla pelvi attraverso il forame sciatico, localizzandosi sotto il m. grande gluteo ed il m.piriforme. A livello dell anca passa tra il piccolo trocantere del femore e la tuberosità ischiatica, repere anatomico principale. Il paziente viene in genere posizionato sul fianco, con l arto leggermente flesso a livello di anca e ginocchio; la sonda viene posizionata lungo la linea che congiunge la tuberosità ischiatica con il grande trocantere e si può utilizzare un approccio in plane o out of plane. Data la maggior profondità del nervo a tale livello (in genere 6-10 cm), è meglio impiegare una sonda convex o di profondità. Caveat: Mancando reperi vascolari, spesso orientarsi sulla base della sonoanatomia è più difficile a questo livello; il n. sciatico in genere si visualizza come un ovale lievemente iperecogeno, localizzato fra i due coni d ombra acustica rappresentati dalla tuberosità ischiatica e dal grande trocantere. Nella tecnica in plane, l orientamento quasi parallelo al fascio di ultrasuoni rende difficilmente visualizzabile l ago. Craniale Grande trocantere Tub. ischiatica Posizione n. sciatico GMM: m. grande gluteo, GT: grande trocantere, IT: tuberosità ischiatica Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 30

32 BLOCCO POPLITEO A livello della coscia il n. sciatico decorre tra il capo laterale del m. bicipite femorale ed il capo mediale del m. semimembranoso, lateralmente ai vasi poplitei. Nella fossa poplitea, le due componenti del n. sciatico, ossia il n. tibiale ed il n. peroneo comune, si separano ad un altezza estremamente variabile. Nella gamba il primo corre tra i capi del m. gastrocnemio ed origina il n. surale, il secondo decorre sotto il capo laterale del m. gastrocnemio. Il paziente può essere posto in decubito laterale con l arto da anestetizzare in alto e leggermente flesso o supino con il ginocchio flesso a 45 gradi e il piede appoggiato sul letto. La sonda viene posta trasversalmente a livello della cresta poplitea, dove i n. tibiale e peroneo comune sono identificabili come strutture iperecogene vacuolari in prossimità dell'a. poplitea e della v. poplitea; in questa sede i nervi possono essere bloccati singolarmente; lo sciatico può essere invece bloccato con un unica somministrazione all apice del cavo popliteo, identificando all ecografia il punto di fusione delle sue due componenti (dalla cresta poplitea la sonda viene fatta risalire cranialmente seguendo il decorso dei nervi). Caveat: Il punto di divisione del n. sciatico nelle sue due componenti si trova ad un livello estremamente variabile: per identificarlo è raccomandabile di seguire il decorso di n. tibiale e n. peroneo comune dalla cresta poplitea; l approccio in plane, visualizzando il decorso dell ago, può contribuire ad evitare iniezioni intravenose di AL o lesione dei vasi, ma, non essendo l ago perpendicolare alla direzione del fascio di US, la PA: arteria poplitea Workshop di anestesia locoregionale eco guidata, ORBV 2010 Pagina 32