DOMANDA CONGIUNTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA CONCILIATIVA

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1 DOMANDA CONGIUNTA DI AVVIO DELLA PROCEDURA CONCILIATIVA PARTE A Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in prov via/piazza CAP C. F. P. IVA qualifica in qualità di persona fisica rappresentante dell impresa/società/ente 1 sede sita in via CAP C.F. P. IVA munito dei necessari poteri rappresentativi in virtù di procura conferita da del ovvero di delibera 1 Da compilare solo nel caso in cui il ricorrente intenda farsi rappresentare o accompagnare durante la procedura di conciliazione. In tal caso occorre allegare giustificazione dei poteri rappresentativi.

2 assistito da 2 difensore con specifica procura: Nome Cognome domicilio /studio in prov via/piazza PARTE B Il/la sottoscritto/a nato/a a il residente in prov via/piazza CAP C. F. P. IVA qualifica in qualità di persona fisica rappresentante dell impresa/società/ente 3 sede sita in via CAP C.F. P. IVA 2 Da compilare solo nel caso in cui il ricorrente intenda farsi assistere da un difensore durante la procedura di conciliazione. In tal caso occorre allegare il mandato a conciliare. 3 Da compilare solo nel caso in cui la parte intenda farsi rappresentare o accompagnare durante la procedura di conciliazione. In tal caso bisogna allegare la giustificazione dei poteri rappresentativi.

3 munito dei necessari poteri rappresentativi in virtù di procura conferita da del ovvero di delibera assistito da 4 difensore con specifica procura: Nome Cognome domicilio /studio in prov via/piazza CHIEDONO CONGIUNTAMENTE CHE SIA AVVIATA UNA PROCEDURA DI CONCILIAZIONE IN CONFORMITÀ AL REGOLAMENTO DI MEDIAZIONE DELL ANTEMAR PRO JUSTITIA MEDIAZIONE in materia di Descrizione della controversia 4 Da compilare solo nel caso in cui la parte intenda farsi assistere da un difensore durante la procedura di conciliazione. In tal caso occorre allegare il mandato a conciliare.

4 Valore indicativo della controversia Mediatore (eventuale preferenza) I SOTTOSCRITTI dichiarano di aver preso visione del Regolamento dell Organismo di Mediazione ANTEMAR PRO JUSTITIA con l allegata Tabella delle Indennità da corrispondere e pertanto dichiarano di ben conoscerlo e di accettarne integralmente e senza riserve il contenuto e le relative tariffe. dichiarano di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di Mediazione. Inoltre, i sottoscritti si impegnano a rispettare gli obblighi di riservatezza posti dalla legge e dal Regolamento dell Antemar pro Justitia a carico di tutti i soggetti partecipanti alla conciliazione e, in particolare, si impegnano a non divulgare in giudizio o a terzi i fatti e le informazioni apprese durante il procedimento, nonché ad astenersi dal chiamare nell eventuale giudizio promosso a seguito dell insuccesso del tentativo di conciliazione o di qualsiasi altro giudizio il conciliatore, ovvero chiunque abbia partecipato a qualsiasi titolo al procedimento di conciliazione, a testimoniare intorno ai fatti e alle circostanze di cui essi sono venuti a conoscenza in occasione del procedimento stesso. I sottoscritti prendono inoltre atto delle seguenti circostanze: 1. che la procedura di conciliazione può essere avviata o proseguita solo se sono stati effettuati i pagamenti delle indennità previste dal Regolamento di procedura, nei termini e alle condizioni di cui allo stesso Regolamento;

5 2. che l Organismo di Mediazione Antemar pro Justitia può, per finalità esclusivamente statistiche, di ricerca e di studio, acquisire, conservare, trattare, direttamente e/o per il tramite di propri incaricati cui sono trasmessi, i dati e le informazioni relativi alle controversie e alle questioni trattate, purché in forma rigorosamente anonima e tale per cui non sia in alcun modo possibile risalire alla identità delle parti coinvolte nella controversia oggetto di conciliazione; al riguardo i sottoscritti dichiarano che nulla osta a tale iniziativa. Si allegano i seguenti documenti Si allegano: - eventuali documento/i giustificativo/i dei poteri rappresentativi; - documenti di riconoscimento in corso di validità. Luogo e data Firma della Parte A 6 o del rappresentante 7 Firma della Parte B 8 o del rappresentante 9 5 Nel caso in cui si desideri che uno o più allegati non siano trasmessi alla controparte ma siano riservati al solo conciliatore, occorre che tale indicazione sia specificata nel presente modulo accanto al rispettivo allegato. 6 La firma è obbligatoria. 7 La firma è eventuale ed è riferita al soggetto che rappresenti la parte durante la procedura di conciliazione. 8 La firma è obbligatoria. 9 La firma è eventuale ed è riferita al soggetto che rappresenti la parte durante la procedura di conciliazione.

6 Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003: Ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del decreto Legislativo n. 196/2003 si comunica che i dati personali contenuti nella presente istanza, il cui conferimento è obbligatorio ai fini del procedimento in atto, saranno trattati unicamente per l espletamento della presente procedura di conciliazione, nell ambito delle competenze in materia ai sensi dell art. 2, comma 4, lett. a), della Legge 29 dicembre 1993, n Titolare dei dati è l Organismo di Mediazione Antemar pro Justitia, con sede in Mazara del Vallo, Viale Olanda 13. È fatta salva per gli interessati, la possibilità di esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del D.L.gs. 196/2003. CONSENSO I sottoscritti e a conoscenza dei contenuti del regolamento dello, acquisite le informazioni che precedono, acconsentono al trattamento come sopra descritto dei dati personali. Data Firma Firma