Al Comune di Prato DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO DELLE IMPRESE CHE INTENDONO ESSERE

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1 Al Comune di Prato DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO DELLE IMPRESE CHE INTENDONO ESSERE INVITATE ALLE GARE D APPALTO DI LAVORI PUBBLICI INDETTE DAL COMUNE DI PRATO CON RICORSO ALLA PROCEDURA DELLA LICITAZIONE PRIVATA SEMPLIFICATA. Modello di autocertificazione / dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da compilare e sottoscrivere ai sensi del D.P.R. n. 445/2000. = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Io sottoscritto nato a.. il... nella mia qualità di... (eventualmente) giusta procura generale / speciale n.... del..., autorizzato a rappresentare legalmente l Impresa / Società......, forma giuridica... codice fiscale..., partita I.V.A...., con sede legale in... Via/P.zza.... n. telefono. fax (obbligatorio).. ESSENDO A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL ART. 76 DEL D.P.R. 28/12/2000 n. 445 PER LE IPOTESI DI FALSITA IN ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI IVI INDICATE CHIEDO CHE L IMPRESA DA ME RAPPRESENTATA SIA ISCRITTA NELL ELENCO CITATO IN OGGETTO ED A TAL FINE DICHIARO: 1) (per tutti) che l IMPRESA/SOCIETA è iscritta al n.... del Registro delle Imprese presso la CCIAA di... dal......, con durata prevista fino al ed esercita l attività di.. (per le Imprese con sede in uno Stato estero, indicare i dati risultanti dall Albo o Registro professionale dello Stato di appartenenza); 2) (per tutti) che i direttori tecnici sono i Sigg.: (indicare per ognuno: nome cognome, data e luogo di nascita) ) (per tutti) che in base allo statuto o atto costitutivo i poteri di amministrazione sono attribuiti alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita): 1

2 4) (per tutti, ad esclusione delle imprese individuali) che in base allo statuto o atto costitutivo la rappresentanza legale è attribuita alle seguenti persone: (indicare per ognuno: nome, cognome, data e luogo di nascita, carica sociale e relativa scadenza): 5) (solo per le società in nome collettivo) che i soci sono i Sigg.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita) 6) (solo per le società in accomandita semplice) che i soci accomandatari sono i Sigg.ri: (indicare, per ognuno, nome cognome, data e luogo di nascita) e che i soci accomandanti sono i Sigg.ri: (indicare, per ognuno, nome, cognome, data e luogo di nascita) 7) (per tutti, ma solo in caso di firma congiunta) che il/i seguenti/i legale/i rappresentante/i: ha/hanno firma congiunta con il/i seguente/i altro/i legale/i rappresentante/i: 8) (per tutti, ma solo in caso di procura) che, ai fini della presente domanda, il Sig nato a... il... (C.F....) nella sua qualità di... può impegnare l Impresa/Società giusta procura generale/speciale in data a rogito del Notaio.... rep. n....; 2

3 9) che a carico dell Impresa/Società non è stata disposta l applicazione della sanzione interdittiva di cui all art. 9, 2 comma, lett. c) del D.Lgs. 8/6/2001 n. 231; 10) che l Impresa/Società non si trova in alcuna delle situazioni che costituiscono causa di esclusione dalle gare d appalto ai sensi dell art. 75 D.P.R. n. 554/1999 e successive modifiche ed integrazioni; 11) (per tutti, ma solo nel caso in cui il concorrente sia in possesso di attestazione rilasciata da una SOA) che l Impresa/Società è in possesso della seguente attestazione di qualificazione in corso di validità (specificare numero, data di rilascio, Società di attestazione emittente, categorie di qualificazione e rispettive classifiche, il tutto ai sensi dell art. 3 del D.P.R. n. 34/2000): 12) (per tutti, ma solo nel caso in cui il concorrente sia privo dell attestazione di qualificazione rilasciata da una SOA) che l Impresa/Società possiede i requisiti di qualificazione ex art. 28 D.P.R. 34/2000 relativamente ai lavori riconducibili alle seguenti categorie (specificare categorie): 13) (per tutti) che l Impresa/Società ha presentato domanda, ai fini della partecipazione alle gare indette tramite licitazione privata semplificata, alle seguenti stazioni appaltanti (indicare nominativamente le stazioni appaltanti cui è stata presentata la domanda in questione ovvero dichiarare di non aver presentato attualmente alcuna domanda oltre a quella per il Comune di Prato): 14) (per tutti) che l Impresa/Società è consapevole dell obbligo di dover comunicare tempestivamente per scritto al Comune di Prato ogni variazione relativa all avvenuta presentazione, ad ulteriori stazioni appaltanti, della domanda di cui al punto precedente; 15) (per tutti) che l Impresa/Società non ha comunque presentato la domanda più volte citata ad un numero di stazioni appaltanti superiore a quello previsto dall art. 23, comma 1 ter L. 109/94 e successive modifiche; (per tutti) cancellare, a seconda del caso che non interessa, la voce 16A o 16B 16 A) che l Impresa/Società è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di essere consapevole di dover presentare, in caso di richiesta dell Amm.ne, apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti dalla quale risulti l ottemperanza alle norme di cui alla L 12/3/1999 n.68; OPPURE 3

4 16 B) che l Impresa/Società non è assoggettata agli obblighi in materia di assunzioni obbligatorie previsti dalla legge 12/3/1999 n. 68, in quanto (specificare motivo) 17) (per tutti) che l Impresa/Società ha adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente e cioè dal D.Lgs. 626/1994 e dal D.Lgs. 494/1996. Data... TIMBRO DELL IMPRESA O SOCIETA FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE 4

5 AVVERTENZE: a) al presente modello deve essere allegata copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità (in corso di validità) del sottoscrittore; la mancata allegazione della citata copia fotostatica comporterà la non accettazione della domanda e quindi il mancato inserimento nell elenco cui la domanda stessa si riferisce. Nel caso in cui la firma sociale sia stabilita in maniera congiunta, la sottoscrizione del presente modello deve essere effettuata, a pena di non inclusione nell elenco, da tutti i legali rappresentanti, della Impresa/Società. Nel quale caso le copie dei documenti di identità dovranno essere presentate per tutti i firmatari, sempre a pena di non inclusione nell elenco. b) ai sensi dell art. 10 della L. 675/96, si informa che i dati forniti dalle Imprese nel procedimento di cui trattasi saranno oggetto di trattamento, da parte del Comune di Prato (titolare del trattamento), nell ambito delle norme vigenti, esclusivamente per le finalità connesse: - alla gestione dell elenco delle Imprese che hanno dichiarato la loro volontà di partecipare alle gare indette da questo Comune mediante licitazione privata semplificata; - alla gestione delle singole procedure di gara; - alla eventuale, successiva stipula e gestione del contratto conseguente all aggiudicazione di un appalto. 5