IL PAZIENTE CON DOLORE ADDOMINALE. Flavio Brunetti

Transcript

1 IL PAZIENTE CON DOLORE ADDOMINALE Flavio Brunetti

2 Il DOLORE ADDOMINALE può essere causato da: - Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti nella tonaca muscolare liscia) - Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algici presenti nelle capsule del fegato, milza, reni,.) - Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo parietale è molto più sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni) - Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi - Ischemia attraverso la produzione di cataboliti tossici - Presenza di sostanze algogene in peritoneo

3

4 Sede del Dolore Colecisti Duodeno Pancreas Appendice Colon trasverso Rene destro Stomaco Pancreas Milza Cuore Colon trasverso Rene sinistro Appendice Tenue Colon destro e sinistro Annessi Uretere destro Ernie Colon sinistro Annessi Uretere sinistro Ernie

5 Sede del Dolore ostruzione del tenue appendicite (inizio) rottura aneurisma aortico occlusione a. mesenterica

6 Valutazione del paziente con sintomatologia addominale Accuratezza anamnesi Valutazione sintomo DOLORE Valutazione di sintomi e segni di accompagnamento Valutazione tipo di canalizzazione Comportamento parete addominale Compromissione generale Valutazione dell evoluzione nel tempo

7 Cosa chiedere: 1. Quando è iniziato il dolore? Dopo quale evento? 2. Da quanto tempo dura il dolore? Comportamento del dolore col passare del tempo 3. Esiste qualche precedente? Assunzione farmaci? 4. Come è insorto? Improvvisamente? Aumento graduale? In peggioramento/miglioramento? 5. Dove è localizzato? 6. Quali caratteristiche? Colico, urente, costrittivo, continuo, puntorio, ecc.

8 L ADDOME ACUTO Il termine addome acuto si riferisce a un quadro clinico caratterizzato da dolore addominale di recente insorgenza, che necessita di una decisione riguardo all opportunità di intervenire chirurgicamente per evitare una prognosi altrimenti grave dolore addominale severo insorto in pazienti altrimenti in buona salute fino ad allora, e che dura almeno sei ore, è probabilmente di pertinenza chirurgica

9 ANAMNESI Definire attentamente momento di insorgenza del dolore La durata del dolore può essere indicativa della prognosi -dolore che non recede da più di 4-6 ore > probabile intervento chirurgico -dolore che recede spontaneamente entro 4-6 ore-> improbabile intervento chirurgico

10 ANAMNESI Definire attentamente modalità di insorgenza del dolore -Dolore improvviso, violento, può indicare perforazione di viscere cavo -Dolore intermittente, colico è più frequentemente di pertinenza intestinale (occlusione intestinale) -Dolore sordo, viscerale, irradiato a barra -> pancreatite acuta -Dolore lacerante, improvviso, toraco-addominale può indicare aneurisma aortico in rottura, o dissecante Quanto più rapida l insorgenza del dolore, tanto più probabile si tratti di condizione pericolosa

11 ANAMNESI ETÀ: > 70 aa < 15 aa Sesso Donne Uomini Precedenti interventi e/o patologie pregresse Diverticoliti Fecalomi Arteriopatie addominali Appendicite Diverticolite di Meckel Invaginazione Annessiti e/o cisti ovariche Torsioni del funicolo Aderenze (crisi subocclusive) Recidive

12 ANAMNESI Sintomi e segni associati al dolore addominale Febbre Ittero Diarrea Alvo chiuso Vomito e/o nausea Emorragia Claudicatio intermittens Cardiopatie aritmogene Ascellare Rettale A feci A gas Ematemesi melena proctorragia ematuria metrorragia

13 Caratteristiche del dolore addominale Dolore colico Intermittente Fase di Acuzie Fase di Quiescenza Localizzato (Es. Colica Biliare) Diffuso (Es. da occlusione intestinale)

14 Caratteristiche del dolore addominale Continuo, con esordio violento rottura di un aneurisma aortico perforazioni embolie mesenteriche pancreatite acuta Continuo, con aumento graduale appendicite diverticolite colecistite

15 IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO Apparato cardiorespiratorio Infarto miocardico Polmonite Pericardite Empiema pleurico Malattie ematologiche Leucemia Porfiria acuta intermittente Anemia falciforme Infezioni intestinali Salmonellosi Enteriti virali Malattie neurologiche Herpes Zoster Tabe dorsale

16 ESAME OBIETTIVO (segni di accompagnamento) -Tachicardia: generalmente è segno di IPOVOLEMIA (attenzione all assunzione di β-bloccanti) il progressivo aumento della frequenza cardiaca è in genere indice di condizioni cliniche in peggioramento -Tachipnea: a volte secondaria a respiro superficiale per dolore addominale: -Febbre: nel paziente settico, tachipnea e alcalosi respiratoria possono essere segno di imminente acidosi metabolica è generalmente presente in condizioni infiammatorie (utilità della misurazione della temperatura differenziale) N.B. Febbre elevata con dolore addominale = peritonite, ascesso, complicazione chirurgica settica

17

18 Appendicite acuta Soprattutto giovani adulti (rara<3anni) Anoressia improvvisa, poi nausea e vomito (poche ore) Febbre Dolore aggravato dal movimento o dalla tosse Rigidità locale, dolorabilità riflessa, difesa addominale, iperestesia superf. Segni di Blumberg e Rowsing Segno dello psoas (app. retrocecale) Segno dell otturatore (app. pelvica) Attenzione: Appendice retrocecale : minori dolore e rigidità, può mancare la dolorabilità riflessa, dolore al fianco, segno dello psoas positivo Appendice pelvica: pollachiuria, diarrea e tenesmo, manca rigidità addominale, perineo molto dolorabile, segno dell otturatore positivo Gravidanza :( II trimestre) Il dolore è in sede più elevata e più laterale

19

20

21 Colica ureterale M>F età anni Dolore di tipo colico che compare ogni 1-2 m della durata di circa 30 sec. Il dolore compare al fianco e si irradia all inguine, alla coscia e al testicolo (grandi labbra nella donna) Vomito (frequente) Paziente irrequieto, si muove per alleviare il dolore, pallido, freddo e sudato. Dolorabilità dell angolo costo verterbrale Vi può essere spasmo dei muscoli addominali e della regione dorsolombare Urine torbide

22 Dolore biliare e colecistite Insorgenza acuta in fase postprandiale o notturna (di solito 2-3 del mattino) Durata da 20 m a 6 ore Un certo sollievo assumendo la posizione in flessione Nausea, vomito e eruttazione Dolore può far seguito ad un pasto ricco di grassi Segno di Murphy positivo Dolore aggravato dall inspirazione profonda La colecisti può essere palpabile (15%) Vi può essere ittero (15%) Vi può essere febbre

23 Pancreatite acuta Pazienti etilisti nel 35% dei casi o con litiasi biliare nel 40-50% dei casi Insorgenza improvvisa di dolore epigastrico grave e costante Il dolore può durare ore Il dolore si può irradiare posteriormente Possono comparire nausea e vomito Paziente debole, pallido, sudato, ansioso Assenza di difesa e di rigidità nel 70% dei casi e di dolorabilità riflessa (85%) Riduzione o scomparsa dei borborigmi Sono presenti febbre e tachicardia Vi può essere un certo grado di distensione addominale

24 Diverticolite Età > 40 anni Insorgenza di dolore acuto in fossa iliaca sin. Il dolore aumenta camminando e cambiando posizione Di solito si associa a stipsi Dolorabilità, difesa addominale e rigidità nella fossa iliaca sin. Febbre Riscontro possibile di massa infiammatoria nella fossa iliaca sin.

25 Aneurisma dell aorta addominale Può essere asintomatico fino a rottura Può dar segno di sé come un senso di disagio addominale e l apprezzamento di una massa pulsante ( a volte osservabile dal paziente stesso) Tendenza a familiarità Il rischio di rottura è correlato alle dimensioni La rottura si manifesta con dolore addominale acuto, talora localizzato in sede lombare,associato a collasso cardiocircolatorio (spesso in bagno) DIAGNOSI: Dolore intenso + Paz. pallido e schoccato ± Dolore lombare

26 Occlusione arteria mesenterica Cause: Occlusione da parte di un trombo o embolo a partenza di in vaso aterosclerotico o di origine cardiaca in corso di fibrillazione atriale Dolore addominale che gradualmente diventa più intenso Vomito profuso Diarrea acquosa (sangue è presente tardivamente in un terzo dei casi) Stato confusionale Assenza di peristalsi intestinale (tardiva) Diagnosi: Dolore addominale centrale intenso + ansia e prostrazione + diarrea acquosa ( a volte ematica)

27 Ostruzione del tenue Ostruzione: esterna (es. aderenze, ernie) interna (es. corpo estraneo, intussuscezione, neoplasia) Paziente è solitamente seduto e chino in avanti Dolore di tipo colico epigastrico e periombelicale con spasmi che durano circa 1 m e si ripetono ogni 3-10 m Vomito, alvo chiuso a feci e gas Distensione addominale Peristalsi visibile, borborigmi udibili con aumento dei suoni metallici all auscultazione dell addome Addome trattabile (eccetto che nei casi di strangolamento) Il retto è vuoto Valutare le porte erniarie

28 Ostruzione del crasso Cause: Cr. colon sinistro (75%) Diverticolite Volvolo del sigma (10%) o del cieco Stipsi Insorgenza improvvisa Dolore ipogastrico, spasmo < 1m Vomito assente o tardivo Alvo chiuso a feci e gas Aumento dei borborigmi, specialmente durante gli spasmi Distensione precoce e pronunciata Dolorabilità locale e rigidità Il retto è vuoto

29 Ulcera peptica perforata M > F età Insorgenza improvvisa di grave dolore epigastrico continuo che può diminuire per alcune ore (2-6 ore) per poi ripresentarsi diffuso a tutto l addome Il dolore può irradiarsi alle spalle e al quadrante inferiore destro dell addome Vi può essere nausea e vomito Il singhiozzo è un sintomo tardivo frequente Il paz. cerca di rimanere immobile Vi è rigidità addominale ( a tavola ) e spasmo dei muscoli add. ( a barca ) I borborigmi sono ridotti Il respiro è superficiale Vi può essere dolorabilità pelvica

30 Gravidanza ectopica

31 Torsione di cisti ovarica

32 Dismenorrea

33 Rottura di un follicolo di Graaf