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1 CIG BDB PROCEDURA NEGOZIATA, SENZA PREVIA PUBBLICAZIONE DEL BANDO, INDETTA PER L AFFIDAMENTO DEI <LAVORI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA SULLA S.P. N.130 GRUPPO STRADALE N.8> Importo complessivo dell appalto a base d asta ,18 ALLEGATO 3 DICHIARAZIONE INTEGRATIVA A CORREDO DEL DOCUMENTO DI GARA UNICO EUROPEO (resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR n. 445/2000) Il/La sottoscritto/a nato/a a (prov..) il , residente in (Prov..) alla via......, codice fiscale in qualità di: Titolare (in caso di ditta individuale) Legale Rappresentante Procuratore (come da allegata procura in data.. avanti al Notaio.. con Studio in... n. di repertorio.. dell operatore economico con sede legale in.... (Prov...) via. n cap.. P.Iva... Codice fiscale.. DICHIARA (compilare e barrare le eventuali voci non pertinenti): 1. Che l operatore economico non ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere. (art. 80,comma 5, lett. f-bis), Codice); 2. Che l operatore economico non è iscritto nel casellario informatico tenuto dall osservatorio dell ANAC per avere presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art. 80,comma 5, lett. f-ter), Codice); 3. che i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, indirizzo completo di residenza, etc.) dei soggetti di cui all art. 80, comma 3 del Codice, ovvero Provincia di Campobasso

2 indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell offerta: (NOTA BENE: INDICARE i dati identificativi (nome, cognome, luogo e data di nascita, qualifica), anche con riferimento ai cessati dalla carica nell anno antecedente alla data di spedizione della lettera d invito: del titolare e dei direttori tecnici, nel caso di impresa individuale di tutti i soci e dei direttori tecnici, nel caso di società in nome collettivo di tutti i soci accomandatari e dei direttori tecnici, nel caso di società in accomandita semplice, dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. (Cons. di Stato, AP n. 24 del : per socio di maggioranza si intende il socio persona fisica con partecipazione pari o superiore al 50% oppure due soci con partecipazione paritaria al 50%). Nome e cognome Qualifica Indicare in carica o Cessato Data nascita Luogo di nascita Codice fiscale 4. che l offerta economica presentata è remunerativa, giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a. delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolte le prestazioni; Provincia di Campobasso

3 b. di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi/fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta; 5. dichiara di aver preso visione dei luoghi in cui deve essere eseguita la prestazione; Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. black list : 6. di essere in possesso dell autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010) oppure dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell art. 1 comma 3 del d.m e allega copia conforme dell istanza di autorizzazione inviata al Ministero; Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia: 7. di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla Stazione Appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge; inoltre, dichiara: 8. seguenti dati: domicilio fiscale...; codice fiscale...partita IVA ; indirizzo PEC...(corrispondente all indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) dichiarato come domicilio principale dall operatore economico al momento della registrazione alla gara oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l indirizzo di posta elettronica... ai fini delle comunicazioni di cui all art. 76, comma 5 del Codice; 9. di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la Stazione Appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, la Stazione Appaltante a rilasciare copia dell offerta e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell art. 53, comma 5, lett. a), del Codice, deve indicare precisamente le parti da secretare; 10. di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito della presente gara, nonché dell esistenza dei diritti di cui all articolo 7 del medesimo decreto legislativo. Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di Provincia di Campobasso

4 autorizzazione a partecipare alle gare... rilasciati dal Tribunale di..., nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n in merito agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99: ha una dimensione aziendale pari a n... addetti, di cui (solo per le imprese del settore edile) n.. dipendenti, calcolati ai sensi dell art. 1 comma 53 L. 247/07; 13. in merito antimafia (se del caso): le complete generalità dell interessato e, ove previsto, del direttore tecnico o, se trattasi di società, impresa, associazione o consorzio, la denominazione e la sede, nonché le complete generalità degli altri soggetti di cui all art. 85 del D. Lgs. 159/2011: E inoltre, di essere, ai sensi dell art. 1 del Regolamento CEE n. 800/2008 (barrare il riquadro del caso ricorrente le piccole e medie imprese beneficiano della riduzione del 50% della cauzione provvisoria ai sensi del 7 comm a dell art.93 del D.Lgs 50/2016) : MICRO IMPRESA PICCOLA IMPRESA MEDIA IMPRESA Data IL DICHIARANTE 1 Note: 1 la presente dichiarazione deve essere sottoscritta: 1) dal legale rappresentante dell operatore con idoneità individuale; Provincia di Campobasso

5 2) dal legale rappresentante del Consorzio stabile, del Consorzio tra cooperative di produzione e lavoro e del Consorzio tra imprese artigiane e dal legale rappresentante di ciascuna società consorziata indicata quale esecutrice; 3) dal legale rappresentante dell operatore ausiliario; 4) dal legale rappresentante di ciascun operatore indicato quale subappaltatore (Se del Caso); 5) dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di Associazione temporanea, Consorzio Ordinario, GEIE COSTITUITI O COSTITUENDI; 6) dal legate rappresentante di ciascuna delle imprese aderenti al CONTRATTO DI RETE, che partecipa alla gara. Provincia di Campobasso