IDPN. Dr.ssa Maria Antonietta Perniola Taranto

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1 IDPN Dr.ssa Maria Antonietta Perniola Taranto La malnutrizione Ä una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilitç e mortalitç o un alterazione della qualitç della vita. La malnutrizione pertanto include alterazioni derivanti sia da carente o eccessivo apporto di nutrienti, sia da alterato metabolismo degli stessi (Linee Guida SINPE). L incidenza della malnutrizione (cd. PEW protein-energy wasting ) nei pazienti in emodialisi varia dal 20% al 70% a seconda dei parametri nutrizionali considerati. Si stima che la mortalitç annuale nei pazienti malnutriti in emodialisi Ä vicina al 30%. La PEW Ä correlata con aumentata morbi- mortalitå nei pazienti in ED EMODIALISI = PERITONEODIALISI Fig. 1 In realtç la PEW non Ä causa diretta di morbi-mortalitç, ma piuttosto agisce peggiorando gli eventi avversi di malattie CV e infezioni che sono le piö comuni cause di morte nei pazienti in emodialisi. Infatti, un alto BMI e un elevato valore di creatinina all attacco hanno un effetto protettivo. TABELLA I - CLASSIFICAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE PROTEICO- CALORICA Malnutrizione Lieve Moderata Grave Calo ponderale (su peso abituale) 5-10% 11-20% > 20% Qualora non sia acquisibile alcuna informazione sul peso abituale ci si puä riferire alla stima del peso ideale Calo ponderale (su peso ideale) 10-20% 21-40% > 40% Fig. 2 CAUSE di MALNUTRIZIONE EtÇ avanzata ed etç dialitica Riduzione dell intake calorico-proteico presente spesso giç in fase pre-dialitica Sottodialisi (basso KT/V) anoressia ridotta sensibilita gustativa INFIAMMAZIONE Malattia acuta, cronica od occulta risposta infiammatoria

2 Perdita di nutrienti con il dialisato, vitamine idrosolubili, carnitine, elementi traccia. E stato calcolato che durante una seduta emodialitica standard vengono persi 8-12 gr di AA liberi, 1-3 gr di peptidi, circa 25 gr di glucosio. Effetto catabolico della dialisi Acidosi Iperparatiroidismo secondario Gastroparesi o dialisato nell addome in corso di peritoneo-dialisi Farmaci anoressizzanti (fosfochelanti) Ritenzione di medie-molecole e leptina Cronico sovraccarico di volume con edema viscerale Fattori metabolici ( breakdown e sintesi proteica; consumo energetico) Gli INDICI di MALNUTRIZIONE abitualmente utilizzati per la diagnosi di malnutrizione in EMODIALISI sono: Albumina < 3,5 gr/dl Continuo declino nel peso secco stimato PCR < 0.8 g/kgdie Bassi valori di creatinina e urea in pz. senza funzione renale residua Sarcopenia e riduzione della circonferenza brachiale Colesterolo e transferrina < 150 mg/dl Insulin growth factor-1 < 300 âg/l Bassi livelli di potassio e fosforo attacco L uso, tuttavia, delle proteine plasmatiche, come indici di malnutrizione nei pazienti in dialisi, ha dei limiti legati al fatto che ad es. la concentrazione di albumina plasmatica puä essere ridotta dalla diluizione ematica causata dalla ritenzione idrica; la transferrina plasmatica puä essere ridotta, indipendentemente dallo stato nutrizionale, a causa delle fluttuazioni dei depositi marziali; i livelli di prealbumina e di retinol-binding protein possono essere aumentati a causa del ridotto catabolismo ed escrezione renali; i livelli plasmatici di AA non-essenziali possono essere aumentati, mentre Il peso corporeo puä essere sovrastimato a causa della ritenzione di fluidi indipendentemente dalla massa muscolare. La diagnosi di malnutrizione, quindi, dovrebbe essere fatta sulla base di un panel di parametri che prescindano dalla terapia sostitutiva e non vengano da essa influenzati. Secondo quanto contenuto nelle EBPG Guideline on Nutrition Volume 22, Supplement 2 May 2007, ciascun paziente in ED dovrebbe avere accesso a

3 un qualificato dietista entro 3 gg. dall inizio della dialisi. Tutti i pazienti dovrebbero ricevere un diario dietetico e informazioni alimentari individualizzate e rivalutati a distanza di un mese dall inizio della dialisi o piö frequentemente, se trattasi di pazienti malnutriti. L intake dietetico dovrebbe essere annotato per un periodo minimo di tre giorni e dovrebbe includere il giorno della dialisi e un weekend. Pazienti stabili e ben nutriti dovrebbero essere intervistai da un dietista qualificato ogni 6 12 mesi o ogni tre mesi, se di etç maggiore di 50 aa o se in ED da piö di cinque anni. L intake proteico in pazienti in ED clinicamente stabili deve essere di almeno 1.1 gr di protein/kg di peso corporeo ideale al giorno con un intake calorico di almeno kcal/kg P.C. ideale/die aggiustato per etç, genere e attivitç fisica. L attivitç fisica deve essere incoraggiata e l intake calorico-proteico proporzionalmente ricalcolato. Dovrebbero essere calcolate la media dei pesi post-dialitici durante il mese e la media delle variazioni in percentuale rispetto al mese precedente e, in caso di perdita di peso inspiegata, se clinicamente significativa (vedi fig. 3), procedere a una pianificazione degli interventi nutrizionali secondo quanto riportato nella fig. 4. SIGNIFICATO della PERDITA di PESO NON-SPIEGATA Figura 3 Unplanned weight loss in past 3 6 months (% body weight) >10% of body weight 5 10% of body weight <5% of body weight Significance Clinically significant Potentially significant early indicator of increased risk of malnutrition Within normal intra-individual variation (small)

4 Figura 4 Una volta che sia stato diagnosticato uno stato di malnutrizione, va intensificato il counseling dietetico, vanno revisionate le prescrizioni dialitiche sia in termini di KT/V ( x HD; 1.7/wk x PD) che di npcr (target > 0.8 gr/kg/die). Causa di malnutrizione sono spesso l uso di farmaci anoressizzanti tipo fosfochelanti; nei diabetici va sicuramente trattata la gastroparesi. Se, nonostante questo, persiste una SEVERA MALNUTRIZIONE svelata da: BMI < 20 (pazienti in ED < 23) Perdita di peso > 10% in 6 mesi Albumina sierica < 3.5 g/dl e transtiretina < 300 mg/l si deve procedure alla prescrizione di integratori alimentari privilegiando le formulazioni specifiche per insufficienza renale. Tuttavia la scarsa palatabilitç di tali supplementi e gli effetti collaterali gastrointestinali di cui sono provvisti rendono i pazienti spesso poco complianti a tali terapie per cui si deve ricorrere alla nutrizione enterale anche notturna con sondino naso gastrico o PEG utilizzando anche qui formulazioni specifiche. Un alternativa alla nutrizione enterale Ä la IntraDialytic Parenteral Nutrition (IDPN) raccomandata, tuttavia, solo se il paziente riesce a garantire spontaneamente un intake giornaliero >20 kcal/kg IBW e > 0.8 g protein/kg IBW/day. Il razionale scientifico all uso della IDPN Ä legato al fatto che durante la sessione di ED c Ä una riduzione della concentrazione plasmatica degli AA legata alla perdita col dialisato con conseguente riduzione della sintesi proteica. L infusione intradialitica di questi nutrienti con l IDPN previene la riduzione della loro concentrazione e la conseguente riduzione della sintesi proteica. Viene perso anche glucosio col dialisato, ma l uso delle glucosate da sole Ä limitato dalla cattiva utilizzazione del glc a livello periferico e dal rischio di rebound ipoglicemico a fine somministrazione. Per superare questo problema il glucosio viene dato insieme all emulsione lipidica, in quanto i grassi sono la fonte energetica preferenzialmente utilizzata nella fase postassorbitiva nei pazienti in HD. L IDPN abitualmente fornisce Kcal tre volte a settimana. Tipicamente le sacche sono composte da glucosio (40-50%) ed emulsione di grassi (10-20%) con circa gr di proteine (10% AA). Essa migliora il bilancio energetico e proteico e la sintesi di albumina. Gli obiettivi della IDPN sono: Migliorare la qualitç della vita Colmare il deficit di intake calorico-proteico

5 Ridurre le complicanze PEW-relate in termini di ospedalizzazione e mortalitç. Il protocollo dalla maggior parte condiviso Ä quello proposto dalle ESPEN Guidelines cosé articolato: Somministrazione trisettimanale sulla linea venosa Infusione a velocitç costante in 3,30-4 h 8 ml/kg/idpn (circa 500 ml per 60 Kg di P.C.) la prima settimana max 16 ml/kg/idpn successivamente senza superare 1000 ml per sessione. Controllo UF (modalitç HDF-post-diluizione o con pompa volumetrica) Aggiunta di 75 mmol di Na x lt di soluzione di IDPN x compensare la perdita con l UF. PROTOCOLLO PERSONALE: OLICLINOMEL N4 su monitor Nikkiso DBB 05 in modalitç HDF post-diluizione std. oppure NutriSpecial Lipid 625 ml con pompa esterna volumetrica x altri monitors. Filtro a basso flusso tipo EVAL1.8 mq Äer minimizzare la perdita di nutrienti e per favorire con l etinilvinilalcol la emocompatibilitç. I a somministrazione: iniziare con infusione a velocitç 1 ml/min x 30, se tollerato procedere con infusione 250 ml/h. EGA ed elettroliti attacco/stacco correggere ev. K+ e P Monitoraggio glicemico: se glc > 250 mg/dl, aggiungere insulina lispro nella sacca (ad es. 1 u.i. ogni 4-10 gr di glc in pazienti non diabetici) STOP infusione 30 prima dello stacco. Controllo mensile: emocromo, assetto lipidico, coagulazione, funz. epatica + ammoniemia, KT/V.

6 SACCA OLICLINOMEL POST Blood IN Blood OUT UF + D out D in HDF std. post-diluizione Figura 5 La mancanza di studi randomizzati e controllati sull utilizzo della IDPN fa si che rimangano aperte alcune domande. Ad esempio non Ä ancora stato definito, se la metodica Ä sicura ed efficace tanto da dover giustificare il maggiore impegno economico; non Ä stato ancora dimostrato che realmente l IDPN migliora la PEW impattando su morbilitç e mortalitç. Bisognerebbe infine essere certi che il paziente per tutta la durata del trattamento garantisca l introito calorico-proteico spontaneo necessario. Non richiede accessi vascolari supplementari dal momento che puä essere tranquillamente infusa sulla linea venosa. E personalizzabile da un punto di vista quali-quantitativo in base alle necessitç cliniche. Ha minimo impatto da un punto di vista logistico sull attivitç assistenziale infermieristica. Fornisce il supporto nutrizionale al paziente indipendentemente dalle funzioni gastrointestinali (anoressia, appetito, gastroparesi, etc ). l infusione intradialitica permette di correggere contestualmente l eccesso di fluidi e minerali. Di sicuro comunque tale metodica non richiede nessuno sforzo aggiuntivo da parte del paziente dal momento che la somministrazione intradialitica non necessita di collaborazione del paziente e non ne sconvolge l attivitç quotidiana.

7 Fonti bibiliografiche: NKF K/DOQI GUIDELINES Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure EBPG Guideline on Nutrition - Volume 22, Supplement 2 May 2007 ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure - Clinical Nutrition 28 (2009) Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale /Wichtig Editore, 2002 Nutricion parenteral intradialisis en el enfermo renal cronico Consenso SEN-SENPE - Nutr Hosp. 2010;25(3):

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