Appendicite CLASSIFICAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA INFIAMMAZIONE ACUTA. Appendicite INFIAMMAZIONE ACUTA

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1 Il grosso intestino (spt il colon destro) assorbe acqua ed elettroliti in notevole quantità. Ha attività secretrice: mucopolisaccaridi e immunoglobuline. La funzione principale è quella di far progredire il suo contenuto attraverso due contrazioni: quelle segmentarie e quelle propulsive. Il serbatoio rettale e gli elementi muscolari specifici garantiscono la continenza. Microflora: Bacteroides fragilis (anaerobio) ed Escherichia coli (aerobio). Appendicite Normalmente si trova alla confluenza della tre tenie a livello del fondo del cieco, ma può anche collocarsi in maniera diversa Appendicite Evento scatenante è l ostruzione del lume appendicolare (iperplasia linfoide, coprolita, o corpo estraneo) L ostruzione porta ad una sovracrescita batterica e a secrezione mucosa continua che causa distensione e aumento di pressione endoluminale. INFIAMMAZIONE ACUTA INFIAMMAZIONE ACUTA CLASSIFICAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA 1. Catarrale 2. Suppurativa o flemmonosa 3. Perforativa 4. Gangrenosa PERITONITE CONSENSUALE Appendice infiammata asportata chirurgicamente 1

2 CLINICA 1. DOLORE: inizialmente addominale diffuso in epimesogastrio, poi in FID, trafittivo e continuo, irradiato ai genitali o in regione inguino-crurale dx. 2. FEBBRE: Negli anziani non è sempre presente. L aumento della temperatura differenziale è un dato attendibile di un processo flogistico peritoneale. 3. NAUSEA E VOMITO 4. ALVO ALTERNO: DIARROICO (spt nei bambini) o CHIUSO alle feci e gas (se è grave la situazione peritoneale) ANAMNESI ESAME OBIETTIVO DIAGNOSI 1. PALPAZIONE (p.to di McBurney) 2. SEGNI: Blumberg: segno aspecifico di coinvolgimento peritoneale. Rovsing. ESAMI DIAGNOSTICI 1. LEUCOCITOSI GB 2. E segno di conferma, non di esclusione! 3. ECOGRAFIA ADDOMINALE: difficoltosa. Può mostrare ispessimento della parete appendicolare e l eventuale addensamento attorno alle anse o ascesso. DIAGNOSI DIFFERENZIALE TERAPIA 1. Colica renale dx 2. Gastroenterite o enterocolite 3. Adenite mesenterica TERAPIA MEDICA non utilizzata. 4. Rottura del follicolo ovarico 5. Malattia di Crohn 6. Diverticolo di Meckel TERAPIA CHIRURGICA = TERAPIA STANDARD: Appendicectomia d urgenza 2

3 MALATTIA DIVERTICOLARE Haustre EZIOPATOGENESI La propulsione delle feci attraverso il colon richiede una sequenziale contrazione delle HAUSTRA. Una bassa introduzione di fibre con la dieta determina una riduzione della massa fecale. In questi casi lo strato muscolare del colon genera eccessive pressioni per spingere il contenuto fecale facendo così erniare la mucosa attraverso la parete muscolare nei punti di passaggio dei VASI PERFORANTI I diverticoli sono erniazioni della mucosa attraverso i punti di entrata dei vasi che attraversano gli strati muscolari I diverticoli si formano solo fra le TENIE 3

4 I DIVERTICOLI SONO COMUNEMENTE MULTIPLI E LOCALIZZATI ATTRAVERSO TUTTA LA LUNGHEZZA DEL COLON. SONO PIU COMUNI SUL LATO SINISTRO RISPETTO AL LATO DESTRO DEL COLON E, TIPICAMENTE PIU COMUNI NEL COLON SIGMOIDEO Alcuni diverticoli, come quelli in prossimità delle tenie laterali, si proiettano liberi nella cavità peritoneale, mentre altri sono nascosti nel contesto del peritoneo parietale La rottura di un diverticolo all interno del mesentere sigmoideo determina un ascesso, mentre la rottura di un diverticolo all interno della cavità peritoneale determina una peritonite diffusa DIVERTICOLITE DIVERTICOLOSI Nella maggior parte dei casi rimane asintomatica; talora può causare dolori addominali vaghi e mal definibili, localizzati prevalentemente in FIS, flatulenza e lievi alterazioni dell alvo. Il sintomo principale è il dolore addominale, generalmente localizzato in FIS o in regione sovrapubica. Tende ad essere costante piuttosto che di tipo colico. Alterazioni dell alvo con alternanza di stipsi e diarrea, distensione addominale. Anche nausea e vomito. Iperpiressia. Fecaluria e pneumaturia solo se c è una fistola colovescicale. Segni di peritonismo. DIAGNOSI RADIO-CLISMA OPACO COLONSCOPIA TAC ECOGRAFIA 4

5 COMPLICANZE PERFORAZIONE ASCESSO FISTOLIZZAZIONE OCCLUSIONE INTESTINALE (flogosi crofica) EMORRAGIA (dal colletto) ASCESSO TERAPIA DIVERTICOLOSI DIETE ad alto contenuto di fibre vegetali ANTISPASTICI ANTIBIOTICI TERAPIA DIVERTICOLITE Digiuno, antibiotici INTERVENTO CHIRURGICO: in due tempi: 1) resezione, colostomia terminale e chiusura del moncone rettale (INTERVENTO DI HARTMANN), oppure resezione-anastomosi e colostomia di protezione; 2) chiusura della colostomia ed eventuale ricanalizzazione in tempo unico: resezione-anastomosi senza colostomia 5

6 RETTOCOLITE ULCEROSA SEDE: colon (spt( retto-sigma) PATOGENESI: flogosi cronica senza granulomi e microascessi. MORFOLOGIA: infiammazione solo della mucosa e ulcere superficiali. COMPLICANZE: insorgenza di neoplasia intestinale, megacolon tossico. SEDE RCU MORBO DI CROHN SEDE: dalla bocca all ano ano (spt( ileo terminale). PATOGENESI: flogosi cronica granulomatosa. MORFOLOGIA: a tutto spessore. Lesioni segmentali a a salto. COMPLICANZE: fistole, perforazioni, aderenze. SEDE MdC 6

7 Polipi intestinali Il polipo è una neoformazione, sessile o peduncolata, aggettante nel lume intestinale. Nel colon-retto si distinguono: POLIPI NON NEOPLASTICI: non hanno tendenza alla cancerizzazione POLIPI NEOPLASTICI: precursori del cancro colo-rettale. POLIPI NON NEOPLASTICI 1. POLIPI IPERPLASTICI Comuni nell et età adulta 90% dei polipi rettali Sono sessili Piccole dimensioni Multipli Si formano per aumento dei processi proliferativi delle cripte 2. POLIPI AMARTOMATOSI (1) POLIPI GIOVANILI Spt nel retto Peduncolati Color rosso scuro Istologicamente costituiti da un insieme di ghiandole dilatate ripiene di muco Emissione di sangue rosso vivo Protrusione dell orfizio anale Dolori crampiformi 2. POLIPI AMARTOMATOSI (2) POLIPI DELLA SINDROME DI PEUTZ-JEGHERS Anche nello stomaco e nel tenue Di media grandezza Associati a pigmentazioni muco-cutanee cutanee a livello di: cute, labbra, mucosa orale, ano 3. POLIPI INFIAMMATORI Spt retto e ileo terminale Nei bambini Istologicamente costituiti da tessuto linfoide iperplastico e ipertrofico Anche in pazienti con RCU POLIPI NEOPLASTICI POLIPI ADENOMATOSI ADENOMI VILLOSI: maggior incidenza di trasformzione canceromatosa ADENOMI TUBULO-VILLOSI ADENOMI TUBULARI Emissione di sangue Mucorrea Diarrea acquosa Tenesmo rettale Dolori addominali Protrusione attraverso l orifzio anale 7

8 NEOPLASIE MALIGNE DEL COLON EPIDEMIOLOGIA - 2 posto tra i tumori maligni nell uomo e 3 nella donna. - Tipica dei paesi ad alto tenore di vita (NORD > SUD e OVEST > EST). - L età avanzata (5^-7^ decade). - Le sedi più colpite : retto e sigma. FATTORI DIETETICI EZIOPATOGENESI Le FIBRE, promuovendo un più rapido svuotamento intestinale e legando le sostanze potenzialmente cancerogene, ridurrebbero la durata del contatto tra queste e la mucosa Alcuni derivati del COLESTEROLO I COLORANTI contengono i NITRATI che vengono trasformati dalla flora in NITRITI. FATTORI DI RISCHIO POLIPOSI FAMILIARE: probabilità intorno al 100% FAMILIARITA PER IL CANCRO COLORETTALE: 2-3 volte più frequente POLIPI NEOPLASTICI: spt gli adenomi villosi e tubulo-villosi MALATTIE INFIAMMATORIE DELL INTESTINO: Crohn e Rettocolite Ulcerosa (7-15%) POLIPI AMARTOMATOSI IRRADIAZIONE DELLA PELVI ANATOMIA PATOLOGICA ASPETTO MACROSCOPICO VEGETANTE ULCERATA INFILTRANTE ANULARE-STENOSANTE (scirro) ASPETTO MICROSCOPICO La maggior parte sono adenocarcinomi altri : epiteliali, carcinoidi, non epiteliali e linfomi 8

9 Adenocarcinoma del colon A DISTANZA Diffusione PER VIA LINFATICA: interessando inizialmente i linfonodi peri e paracolici e soltanto successivamente i linfonodi più distali PER VIA EMATICA: il processo espansivo può infiltrare i piccoli vasi venosi e passare a FEGATO POLMONI OSSA SINTOMATOLOGIA Colon destro Ha un lume piuttosto rilevante e contenuto essenzialmente liquido. Le lesioni a questo livello sono tipicamente VEGETANTI e ULCERATE. ANEMIA (Rara evidenza macroscopica di sangue nelle feci) DOLORE: gravativo, subcontinuo, localizzato ai quadranti di destra e talora in epigastrio ASTENIA MASSA PALPABILE nell emiaddome destro ANORESSIA E DIMAGRAMENTO SINTOMATOLOGIA Aspetto radiologico neoplasia colica Colon sinistro Il materiale che lo attraversa è prevalentemente solido e i tumori di questa sede sono per lo più di tipo ANULARE INFILTRANTE. Inoltre ha diametro tre volte minore rispetto al destro MODIFICAZIONI DELL ALVO: stipsi o diarrea o anche ostacolata canalizzazione. SANGUE e/o MUCO NELLE FECI DOLORE di tipo intermittente, ai quadranti di sinistra o diffuso, variabile, continuo o subcontinuo. Polipoide Stenosante 9

10 SINTOMATOLOGIA Retto Ha dimensioni cospicue, specie nella ampolla. Le neoplasie in questa sede sono prevalentemente VEGETANTI o UCERATE. A livello ampollare TENESMO RETTORRAGIA COMPLICANZE A livello sotto-ampollare TENESMO IMPONENTE DOLORE PERINEALE EVACUAZIONE DI FECI NASTRIFORMI miste a sangue e muco ILEO MECCANICO PERFORAZIONE DIAGNOSI TERAPIA ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESPLORAZIONE RETTALE RETTO-COLONSCOPIA CLISMA OPACO ECOGRAFIA ADDOMINALE TAC ADDOMINALE EMICOLECTOMIA DESTRA EMICOLECTOMIA SINISTRA RESEZIONE ANTERIORE AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINEALE CHIRURGIA + CT CHIRURGIA + RT 10

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