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1 Per informazioni e prenotazioni: Centro Diagnostico Kappa Via Felice Terracciano, 217 Pomigliano d Arco (Na) Tel: info@kappasrl.it - Laboratorio Analisi Cliniche S.Giorgio S.Giorgio a Cremano via Margherita di Savoia n.6 Tel: Analisi Cliniche DO.PE.O Ercolano Via Nicolò Marcello Venuti n.31 Tel:

2 Che cosa è il cancro della vescica. È una malattia degenerativa che origina dalle cellule del rivestimento interno della vescica denominato urotelio. Paragonando la parete della vescica al pavimento di una comune abitazione fatto di un rivestimento esterno (maiolica, marmo, parquet), di un massetto su cui poggia il rivestimento esterno e di un solaio, la struttura della parete vescicale, partendo dall interno, è costituita dalle cellule uroteliali o urotelio (il rivestimento esterno), dalla lamina propria o membrana basale (il massetto), dalla parete muscolare (il solaio). Questa struttura è la stessa per tutto l apparato escretore (calici e pelvi renale, ureteri, vescica ed uretra) e rappresenta il sistema di trasporto delle urine dai reni all esterno. Le cellule uroteliali sono delle cellule piatte, disposte su più strati, quelle più superficiali tendono a staccarsi e quindi ad essere trasportate a valle dal flusso delle urine quasi fossero delle foglie trasportate dal vento. Questo fenomeno è detto esfoliazione ed avviene allo stesso modo sia per le cellule normali invecchiate che per quelle tumorali facendoci comprendere come il cancro della vescica che può nascere come primitivo (originando dalla vescica), può anche essere secondario ad una localizzazione più alta situata a livello renale o ureterale o diventare la causa di ripetizioni secondarie a monte (uretero renali) o a valle (uretra). Quali sono le cause del cancro della vescica? Le infezioni dell apparato urinario, specie se protratte, hanno un ruolo fortemente favorente sull insorgenza del cancro della vescica ma esistono anche fattori esterni quali quelli ambientali e professionali e quelli legati all alimentazione ed allo stile di vita. Non è stato provato un fattore ereditario significativo così come per altre patologie neoplastiche. Cistite cronica ed altre infezioni: l incompleto svuotamento della vescica e quindi anche la ritenzione urinaria causata dall ipertrofia prostatica, determina un forte stimolo flogistico sull urotelio favorendone la degenerazione verso forme tumorali. Tutte le infezioni croniche della vescica si comportano analogamente. Fattori ambientali e professionali: le amine aromatiche, sostanze presenti in molti coloranti industriali, hanno un ruolo certo nella induzione del cancro della vescica. Il periodo di latenza che precede la comparsa di un tumore è in funzione del tempo e dell entità dell esposizione. Fattori alimentari: dieta ipercalorica e ricca di grassi animali, eccessivo consumo di alcool e di caffè. Stile di vita: il fumo e l uso di droghe, in particolare la cocaina, favoriscono l insorgenza e la progressione del cancro della vescica. Radioterapia: le donne trattate con radioterapia pelvica per carcinoma delle cervice uterina hanno un rischio aumentato da due a quattro volte di sviluppare un carcinoma vescicale dell epitelio transizionale.

3 Chi colpisce il cancro della vescica? Il cancro vescicale è tre volte più frequente nell uomo che nella donna. Nell uomo si colloca al 4 posto per frequenza dopo il cancro della prostata, del polmone e del colon-retto e costituisce il 5,5% di tutti i casi di cancro. Nella donna è all 8 posto per frequenza e rappresenta il 2,3% di tutte le neoplasie femminili. Nel 1995 sono stati registrati in Italia decessi per cancro vescicale, 7500 uomini e 3700 donne. Dagli anni 50 l incidenza di cancro della vescica è aumentata del 50%; ma allo stesso tempo, grazie al miglioramento dei mezzi diagnostici e terapeutici, la mortalità riferita allo stesso periodo è diminuita di circa il 33%. Colpisce in genere le persone di mezza età e gli anziani, l età media di insorgenza è di 69 anni nell uomo e di 71 anni nella donna. L incidenza aumenta con il progredire dell età. Quali sono le lesioni iniziali e le successive trasformazioni che conducono al cancro della vescica? Il cancro della vescica è la tappa finale di una lunga serie di passaggi di trasformazione del normale epitelio di rivestimento interno dell apparato urinario. Urotelio vescicale normale: epitelio a cellule transizionali su 3-7 strati sovrapposti che origina dalla membrana basale o lamina propria. Si tratta di cellule piatte, larghe, che aumentano di dimensioni man mano che si procede verso la superficie. Iperplasia uroteliale: aumento del numero degli strati cellulari senza anomalie cellulari. Metaplasia epiteliale: aree focali di trasformazione del normale urotelio. Le forme più frequenti sono la variante squamosa e la ghiandolare o adenomatosa. La metaplasia, in assenza di atipia cellulare, rappresenta probabilmente una condizione benigna. È di frequente riscontro in molte forme di cistite (cistica, ghiandolare, follicolare). Espressione di una reazione flogistica di tipo benigno che può comunque evolvere verso forme tumorali. Displasia uroteliale: alterazioni epiteliali intermedie tra l epitelio normale ed il carcinoma in situ. Esistono tre tipi di displasia: lieve, moderata e grave. Papilloma invertito: lesione benigna proliferativa determinata da un infiammazione cronica. Adenoma nefrogenico: lesione rara costituita da piccole aree di tessuto molto simile a quello renale. Si tratta di una risposta metaplasica dell urotelio a traumi, infezioni o terapia radiante. Leucoplachia vescicale: è definito leucoplasia o leucoplachia il processo di corneificazione di un epitelio che normalmente non produce cheratina. È sempre una risposta a stimoli irritativi quali cistite cronica, calcoli vescicali, catetere a permanenza. E una lesione precancerosa, spesso è la spia di una lesione francamente maligna in altra sede vescicale. Evolve in carcinoma a cellule squamose in circa il 20% dei casi. Quali sono le varianti del cancro della vescica? Carcinoma in Situ (CIS) Carcinoma Uroteliale o a Cellule Transizionali

4 Carcinoma a Cellule Squamose Adenocarcinoma Quali sono i sintomi precoci del cancro della vescica? Ematuria: la presenza di sangue (ematuria) nelle urine è la manifestazione più comune nel cancro della vescica. Il sangue può essere presente in forma microscopica (microematuria), evidenziabile solo con l esame delle urine, o in forma macroscopica (macroematuria), evidente anche ad occhio nudo con varie tonalità che vanno dal rosso acceso al rosa salmone a seconda dell intensità della perdita. L ematuria può anche essere il sintomo di altre patologie urinarie (flogistiche, infettive, calcolotiche) ma non va mai trascurata e soprattutto non va mai esclusa la sua possibile origine tumorale. Ogni ematuria, specie se non accompagnata da altra sintomatologia, deve far pensare ad un tumore dell apparato urinario. Disturbi della minzione: l aumento della frequenza delle minzioni, l urgenza menzionale, una minzione che avviene con dolore, possono essere spie, specie se insorte improvvisamente, di un iniziale forma di cancro della vescica. Dolore: il dolore, sovrapubico o perineale, è raramente presente nelle fasi iniziali del cancro della vescica. Quali sono gli accertamenti di semplice esecuzione per comprendere l origine di una ematuria? fare diagnosi e come comporre un mosaico, ogni esame contribuisce alla composizione con un numero variabile di tessere, la capacità del clinico è quella di arrivare alla comprensione della composizione con il numero minore di tessere, ad avere per primo la visione dell immagine reale Oggi esiste un numero impressionante di esami di laboratorio e strumentali, a partire da quelli che potremmo definire banali e di nessun impegno per il paziente, fino a quelli più complessi e sofisticati, di sicuro impegno fisico ed economico. È necessario quindi, utilizzarli in modo corretto e adeguato al singolo caso, iniziando sempre dai più semplici, che a volte sono in grado di evitarne altri che oltre a essere pesanti per il paziente, sono sicuramente inutili. A seconda del loro grado di impegno, invasività e costo, gli accertamenti vengono divisi in esami di1, 2 e 3 livello. Quali sono gli esami di 1 livello? ESAME DELLE URINE: nelle forme minime può essere ripetuto ad intervalli regolari per monitorizzare il fenomeno determinandone l andamento, crescita o diminuzione). CITOLOGIA ESFOLIATIVA DELLE URINE: consiste nello studiare al microscopio le caratteristiche delle cellule epiteliali di sfaldamento presenti normalmente nelle urine. Diversità cellulari nelle dimensioni, nella forma e nelle caratteristiche del nucleo, consentono di rilevare la presenza nelle urine di cellule tumorali e quindi di fare diagnosi di cancro dell apparato urinario. I limiti della citologia sono dovuti al fatto che le cellule di sfaldamento dei tumori iniziali a bassa malignità (ben differenziati) hanno un aspetto citologico normale ed hanno dei validi meccanismi di adesione alla superficie mucosa che ne limitano la presenza in forma libera nelle urine. Nelle forme ad alta malignità (indifferenziate) ed nel carcinoma in situ (CIS), le marcate atipie cellulari e la debolezza dei meccanismi di adesione cellulare, rendono molto facile la loro identificazione nelle urine. Ne consegue che l attendibilità di questo pur validissimo esame può risultare influenzata negativamente sia dalla scarsa esperienza specifica dell esaminatore che dal grado di differenziazione della lesione tumorale. BTA TEST: il BTA Stat Test è un test diagnostico immunocromatografico in vitro indicato per la rilevazione qualitativa dell antigene del cancro della vescica nelle urine. Si tratta quindi di un test oggettivo che utilizza anticorpi monoclonali ottenuti da urina di pazienti affetti da cancro della vescica documentato istologicamente. L antigene del cancro della vescica è stato identificato come una proteina correlata al fattore H del complemento umano e denominato hcfhrp. L hcfhrp,sintetizzato da diverse linee cellulari di cancro della vescica ma non da quelle epiteliali normali, viene riconosciuto dal BTA Stat Test. La specificità clinica del BTA Stat Test in pazienti affetti da cancro della vescica senza evidenza clinica di malattia è stata del 70%.I vantaggi del BTA Stat Test sono rappresentati da una facilità e rapidità di esecuzione, dalla non interferenza con fattori ambientali (l acidità e l osmolarità delle urine, il numero esiguo di cellule di sfaldamento) o dall elemento umano (esperienza dell esaminatore) ed infine dalla elevata specificità clinica (70%) che sale rispettivamente al 90% ed 88% nelle forme T1 e T2. ECOGRAFIA: eseguita correttamente, con buon ecografo e da mani esperte, ha un elevato

5 grado di affidabilità che va comunque integrato con i dati forniti dagli altri esami di 1 livello (es. urine, citologia esfoliativa urine, BTA test) ed interpretato dallo specialista urologo. Quali sono gli esami di 2 livello? UROGRAFIA: la Rx-Urografia è un esame radiografico che consente di visualizzare tutto l apparato urinario grazie all introduzione endovenosa di un liquido di contrasto iodato che viene eliminato dai reni evidenziando successivamente tutta la via escretrice (calici renali, pelvi, uretere, vescica, uretra). Contrariamente a quanto avveniva in passato, gli attuali mezzi di contrasto ed il continuo perfezionamento delle apparecchiature radiologiche hanno sensibilmente ridotto la nefrotossicità e la possibile insorgenza di reazioni allergiche al contrasto. Attualmente l Urografia è l indagine non invasiva che da le informazioni più complete su tutte le patologie della via escretrice (cancro, calcolosi e malformazioni). CITOSCOPIA: è il più completo esame per studiare la superficie interna dell uretra e della vescica. Viene effettuato con uno strumento chiamato cistoscopio che viene introdotto dall uretra fino ad arrivare in vescica. È l indagine che offre le maggiori informazioni sulle patologie vescicali ed in particolare sulle lesioni tumorali. La precisione e l affidabilità diagnostica dell esame sono direttamente proporzionali all esperienza e capacità dell esaminatore.br /> Attualmente i cistoscopi di ultima generazione sono collegati ad una telecamera che invia le immagini ad un computer (video-endoscopia) rendendole estremamente nitide e dettagliate consentendo un diagnostica estremamente precisa. In ogni sospetto cancro della vescica ed in tutte le ematurie di origine incerta va eseguita una cistoscopia. Quali sono gli esami di 3 livello? TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (TAC): fornisce dettagliate informazioni sul grado di infiltrazione della parete vescicale, sull interessamento dei tessuti e degli organi adiacenti alla vescica, sulle eventuali ripetizioni a distanza del cancro vescicale (linfonodi, fegato, polmone, cervello, ossa). RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN): è più sensibile della TAC e della scintigrafia ossea nella individuazione di eventuali metastasi ossee. SCINTIGRAFIA OSSEA: è una indagine non invasiva e di scarso impegno per il paziente BIOPSIA E MAPPING VESCICALE: la biopsia intesa come prelievo di mucosa o di parte di una lesione sospetta in corso di cistoscopia diagnostica, non è più praticata. In caso di lesione ecograficamente evidenziata o del reperto di cellule tumorali alla citologia esfoliativa o di positività del BTA test può esserci l indicazione al mapping vescicale che prevede l esecuzione di biopsie multiple a tutto spessore della parete vescicale su più quadranti predefiniti. L indagine viene eseguita in anestesia Cosa è la stadiazione tumorale? Una volta accertata l esistenza di un cancro della vescica ed eseguiti tutti gli accertamenti che il caso richiede, si può dare una risposta alle seguenti domande: quanto è aggressivo il tumore (tipizzazione istologica)? quale estensione ha nella vescica (lesione unica o multifocale, % di superficie vescicale interessata)? quanto è infiltrata la parete vescicale? il cancro è confinato alla vescica o si è già riprodotto all esterno, in questo caso qual è l entità della diffusione esterna alla vescica? La precisa risposta a queste domande viene definita Stadiazione Tumorale è dato che oggi esistono delle precise linee guida internazionali, riconosciute da tutte le Società Urologiche scientificamente accreditate, che indicano la corretta condotta terapeutica (scelta del tipo di intervento medico o chirurgico) tra le molte disponibili, è stato elaborato un codice di stadiazione internazionale del cancro vescicale che deve orientare lo specialista nella scelta della cura migliore. Cosa è il TNM? Il sistema attualmente usato per la stadiazione dei tumori della vescica e quello sviluppato congiuntamente dall Intenatiional Union Against Cancer (UICC) e dall American Joint Committe on Cancer Staging (AJC). In questo sistema, denominato anche tumore metastasi linfonodi (tumor, node, metastasis, TNM), i tumori confinati all epitelio papillifero sono classificati come di stadio Ta, mentre i carcinomi in situ piani sono denominati Tis. I tumori che hanno invaso la sottomucosa sono classificati come T1, mentre quelli che invadono la muscolare sono classificati in T2a e T2b, a seconda che vi sia interessamento superficiale o profondo della muscolatura. I tumori che hanno invaso il grasso perivescicale sono classificati come stadio T3. Quelli che

6 interessano i visceri pelvici, come la prostata, il retto, l utero, la vagina o le pareti laterali, sono classificati come stadio T4. N0 indica l assenza di linfonodi positivi. N1 la presenza di un solo linfonodo positivo di 2 cm di diametro. N2 indica la presenza di un solo linfonodo positivo, superiore a 2 cm ma inferiore a 5 cm. N3 indica molti linfonodi positivi. La presenza di metastasi a distanza è indicata con M1, mentre la loro assenza è indicata con M0. In caso di incertezza sullo stato linfonodale o sulla presenza di metastasi a distanza, la classificazione è Nx o Mx. Quale è oggi la migliore terapia per il cancro della vescica? Sicuramente l asportazione radicale del tumore, che può essere fatta, a seconda delle circostanze, endoscopicamente o con le tradizionali tecniche chirurgiche a cielo aperto, accompagnate o meno da terapie di supporto come la chemio o radioterapia. Molto schematicamente nel cancro della vescica la condotta terapeutica può essere di tipo conservativo o demolitivo, utilizzando, quindi, il trattamento endoscopico (TURV) conservativo in quelle forme tumorali che non manifestano caratteri di estrema aggressività o che comunque danno all urologo un ragionevole margine di sicurezza nel proporsi come obiettivo il mantenimento della vescica. Al contrario quando il cancro ha superato i confini della vescica o presenta delle caratteristiche di aggressività che lo rendono ingestibile (recidive frequenti, multifocalità, insensibilità alle terapie) con la TURV, il trattamento demolitivo (cistectomia radicale) rappresenta la scelta obbligata. Schematicamente: Terapia conservativa cancro della vescica organo-confinato, superficiale ed a basso grado di malignità : trattamento conservativo senza apertura della vescica per evitare la disseminazione di cellule cancerogene in addome. Resezione transuretrale di vescica (TURV). Terapia demolitiva cancro della vescica con infiltrazione grave della parete vescicale ad alto grado di malignità : trattamento demolitivi. Asportazione in blocco della vescica, prostata e vescicole seminali. Cistectomia radicale. È possibile tutelare contemporaneamente durata e qualità della vita? SPETTANZA & QUALITÀ DI VITA. Rispettare questo obiettivo nello stabilire un piano terapeutico utile al paziente ci costringe a dare una risposta ad una serie di domande che riguardano sia le caratteristiche del cancro della vescica (CaV) che le condizioni generali del paziente (età, stato di salute, caratteristiche somatiche, livello culturale, situazione ambientale). Le più importanti sono: Il CaV è superficiale, avanzato o ha già superato i confini della vescica? Il CaV ha caratteristiche di aggressività estrema o moderata? Qual è la spettanza di vita del paziente? Quali sono le aspettative di qualità di vita del paziente e quante di queste siamo in grado di garantirgli? Cosa si intende per resezione transuretrale della vescica (TURV)? È la tecnica endoscopica che consente di asportare radicalmente la lesione cancerogena, dall interno della vescica, senza dover ricorrere ad incisioni chirurgiche ed all apertura della vescica. Lo strumento utilizzato è il resettore che consente di effettuare delle fette di parete vescicale che, di norma, debbono interessare tutta la parete muscolare fino al grasso.

7 Oggi è considerato il trattamento di eccellenza in tutti i tumori superficiali a basso grado di malignità. Può essere usato anche in forme più avanzate a scopo studiante e conservativo. I risultati della tecnica sono tanto migliori quanto maggiore è l esperienza dell operatore. Numerosi studi pubblicati su autorevoli riviste internazionali di Urologia hanno dimostrato che il numero di recidive tumorali si riduce significativamente quando ad eseguire l intervento è uno specialista con una elevato numero di TURV nella propria casistica operatoria. In cosa consiste la cistectomia radicale? È un intervento demolitivo e mutilante che va proposto ed effettuato solo quando rappresenta l unica soluzione utile a salvare la vita del paziente. Cistectomia radicale standard nell uomo l intervento viene effettuato asportando in blocco la vescica ed il grasso che la circonda, la prostata e le vescicole seminali. Nella donna insieme alla vescica viene asportato il complesso utero/tube/ovaie e la parete anteriore della vagina. Vengono inoltre asportati i linfonodi che drenano la vescica (linfadenectomia pelvica). L asportazione dell uretra viene eseguita solo se interessata dal tumore. Dove vanno a finire le urine dopo l asportazione della vescica? Una volta tolta la vescica, a seconda dello stato di gravità della malattia e delle condizioni generali del paziente, esistono 3 possibilità per consentire alle urine di arrivare all esterno: derivazione esterna portando le estremità degli ureteri all esterno sui quadranti inferiori dell addome (ureterocutaneostomia) derivazione intestinale portando le estremità degli ureteri direttamente sul tratto terminale dell intestino senza interromperlo (ureterosigmoidostomia) o utilizzando un ansa intestinale esclusa come un serbatoio comunicante con l esterno (derivazione su ansa ileale esclusa) derivazione urinaria su un ansa intestinale rimodellata a forma di vescica che consente di mantenere una minzione nel modo più naturale possibile (neovescica ortotopica). Un ulteriore sistema di classificazione delle derivazioni urinarie è quello di dividerle in base alla possibilità che danno al paziente di controllare in qualche modo l emissione delle urine. Abbiamo quindi: derivazioni incontinenti derivazioni continenti La derivazione continente che consente di mantenere una minzione molto simile a quella naturale è la neovescica ortotopica. Qual è il miglior trattamento per un cancro superficiale della vescica? Una lesione tumorale è superficiale quando non ha superato la barriera della lamina propria, vanno inoltre considerati il grado di differenziazione istologica del tumore (G) e le caratteristiche della lesione: dimensioni, caratteristiche della base di impianto (peduncolata, larga base), numero delle lesioni. Il trattamento di scelta per queste forme è rappresentato dalla resezione endoscopica TURV associata ad una terapia locale da contatto che viene attuata introducendo in vescica (instillazioni endovescicali) dei farmaci che, agendo in modi diversi, distruggono tutte quelle lesioni umorali submillimetriche che normalmente sfuggono ai normali mezzi di indagine e non vengono quindi rimosse con la TURV. L uso sistematico delle instillazioni endovescicali ha notevolmente ridotto l incidenza delle recidive di malattia.

8 Quali sono i farmaci intravescicali più efficaci nella cura del cancro superficiale della vescica? L instillazione di farmaci endovescicali è sicuramente la terapia medica (di completamento dopo la TURV) più efficace per il cancro superficiale della vescica. Ha come obiettivo la prevenzione delle recidive. I farmaci utilizzati possono essere divisi in due categorie: quelli che agiscono chimicamente con modalità differenti su cellule bersaglio (cellule tumorali) quelli che agiscono biologicamente stimolando il sistema immunitario per ottenere una maggiore difesa nei confronti delle cellule tumorali (immunoterapia) I farmaci chimici maggiormente utilizzati sono: THIOTEPA (TRIETILENETIOFOSFORAMIDE) MITOMICINA C DOXORUBICINA (ADRIAMICINA) EPIRUBICINA Non esistono sostanziali differenze tra i vari farmaci. Esistono invece delle intolleranze individuali più o meno marcate che ne regolano l utilizzo. La Mitomicina ha dimostrato un efficacia leggermente maggiore. Perché l immunoterapia endovescicale con bacilli tubercolari attenuati è la più utilizzata nel cancro superficiale della vescica? La terapia intravescicale con bacillo di Calmette-Guérin (BCG) utilizza un ceppo attenuato di micobatterio tubercolare (Mycobatterium bovis) che, iniettato in vescica, scatena una potente risposta immunitaria locale. Provoca una particolare forma di cistite che ha la caratteristica di richiamare in vescica una enorme quantità di cellule del sistema immunitario che, una volta attivate, distruggono le cellule tumorali riconosciute come estranee. A volte l immunoterapia scatena delle forme di cistite tubercolare talmente violente da renderne necessaria la sospensione. L immunoterapia riduce il tasso di recidive dal 42% nei pazienti trattati con sola resezione transuretrale fino al 17% in quelli trattati con BCG. La percentuale di remissione tumorale è del 54% dopo uno o due cicli di BCG. L irritazione vescicale è il principale effetto collaterale dell immunoterapia con BCG. Il problema può essere parzialmente alleviato dalla somministrazione per via orale di antispastici e antinfiammatori. Oltre ai disturbi minzionali presenti nel 90% può comparire ematuria (46%), febbre (24%), malessere (18%), nausea (8%), brividi (8%), artralgia (2%) e prurito (1%). Nel 6% dei casi compaiono sintomi tanti gravi da richiedere l istituzione di una terapia antitubercolare. Il farmaco non dovrebbe essere somministrato ai pazienti immunocompromessi e in caso di traumi da cateterizzazione. Non esistono evidenze che la terapia con BCG sia controindicata in pazienti con valvulopatie o con protesi valvolari o articolari, sebbene in questi casi sia necessario somministrare la profilassi antibiotica per endocardite ed infezioni simili, esattamente come si farebbe prima di qualsiasi procedura con strumentazione. La terapia non va iniziata prima di 2/4 settimane dopo la TURV, in base alle dimensioni della superficie resecata. Lo schema terapeutico (dose, intervallo e numero delle instillazioni) è determinato dalla risposta clinica del paziente. L interferone (IFN) viene utilizzato nella terapia del cancro superficiale della vescica? L interferone per le sue caratteristiche immunostimolanti, antiproliferative ed antiangiogenetiche è un eccellente antitumorale. Nel cancro della vescica la sua efficacia è sostanzialmente inferiore rispetto alla Mitomicina o alla immunoterapia con BCG a cui si sostituisce in caso di intolleranza o di inefficacia terapeutica. Allora quale terapia? Dal momento che i tumori superficiali ben differenziati o moderatamente differenziati recidivano dopo resezione endoscopica completa in circa il 50% dei casi, ma raramente progrediscono verso forma più aggressive, sembra sensato astenersi dalla terapia intravescicale finchè la frequenza o il numero delle recidive non diventano così rilevanti che il costo, il disagio e il rischio delle ripetute resezioni transuretrali sono superiori a quelli associati alla terapia intravescicale. Di contro, considerando che le lesioni di alto grado, in particolare quelle di stadio T1 o Tis, si associano a rischi sostanziali di progressione, la terapia intravescicale in questi casi deve essere eseguita immediatamente. Dal momento che solo il BCG si è dimostrato in grado di ritardare o prevenire la progressione neoplastica, in

9 assenza di controindicazioni specifiche, dovrebbe essere il primo farmaco utilizzato. Quali sono le terapie complementari o alternative alla cistectomia radicale nel cancro avanzato della vescica? La radioterapia e la chemioterapia sono complementari alla chirurgica (cistectomia radicale) che rappresenta la prima ed unica scelta terapeutica, quando possibile, per il trattamento del cancro avanzato della vescica. CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE PREOPERATORIA: viene effettuata, in casi selezionati, non solo per ridurre localmente le dimensioni del tumore, rendendo più semplice e radicale l intervento chirurgico, ma anche per distruggere eventuali micrometastasi a distanza. CHEMIOTERAPIA POSTOPERATORIA: viene fatta seguire all intervento su indicazione dell esame istologico o quando il cancro non è più organo-confinato. I farmaci utilizzati e lo schema terapeutico sono determinati oltre che dalle caratteristiche della malattia, dalle condizioni generali del paziente.