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3 SCHEDA DI ISCRIZIONE Inviare alla Segreteria Organizzativa Konicab srl - Via F. Baracca, Bologna Tel Fax Cognome... Nome... Istituto/Ospedale... Indirizzo Ospedale... Reparto... Ruolo... CAP... Città... Prov.... Tel.... Fax... DATI OBBLIGATORI PER ATTRIBUZIONE CREDITI FORMATIVI E.C.M. Nato a... il... Codice Fiscale Professione... Specialista in Tel.... Cell.... Residenza... N. civico... CAP Città... Prov.... QUOTA DI ISCRIZIONE Tale quota comprende: partecipazione ai lavori scientifici, kit congressuale, CD rom degli atti, attestato finale di partecipazione Quota iscritti alla SIRM Sezione di Studio di Senologia... E 120,00 (iva 20% inclusa) Quota non iscritti alla SIRM... E 180,00 (iva 20% inclusa) DATI PER LA FATTURAZIONE Intestare fattura a (Ragione Sociale o Cognome e Nome):... Via... CAP Città... Prov.... Partiva IVA o Codice Fiscale MODALITÀ DI PAGAMENTO (barrare una casella) Assegno Bancario non trasferibile intestato a Konicab srl di e... Numero... (si prega di spedire l assegno accompagnato dalla scheda d iscrizione) Bonifico Bancario effettuato a favore di: Konicab srl - Banca CRV - c/c n ABI CAB CIN R Carta di Credito VISA CARTASI MASTERCARD Carta n. Codice di sicurezza CVV2 (indicato sul retro della carta) Titolare della carta... Data di scadenza Data... Firma (obbligatoria per pagamento con Carta di Credito)... Informazioni e consenso ex artt. 9, 10, 11 L. 675/96. Il/La sottoscritto/a con firma apposta sulla presente, manifesta il proprio consenso ai sensi degli articoli 11 e 20 L. 675/96, affinché i dati che lo/la riguardano, siano oggetto di tutte le operazioni di trattamento nella lettera d) art. 1 legge citata. Data... Firma...

4 SCHEDA DI PRENOTAZIONE ALBERGHIERA Inviare entro il 15 aprile 2007 alla Segreteria Organizzativa Konicab srl - Via F. Baracca, Bologna - Tel Fax Nome... Cognome... Via...N. civico... CAP... Città... Prov.... Tel.... Fax Cell.... Tipologia camera Hotel *** Hotel **** Doppia uso singola da E 80,00 da E 98,00 Doppia da E 95,00 da E 130,00 Singola da E 60,00 da E 75,00 Le tariffe si intendono per camera, per notte, con trattamento di pernottamento e prima colazione. DATA DI ARRIVO... DATA DI PARTENZA... Caparra e... + Spese di prenotazione e 10,00 = MODALITÀ DI PAGAMENTO TOTALE e... Assegno Bancario non trasferibile intestato a Konicab srl di e... Numero... (si prega di spedire l assegno accompagnato dalla scheda d iscrizione) Bonifico Bancario effettuato a favore di: Konicab srl - Banca CRV - c/c n ABI CAB CIN R Carta di Credito VISA CARTASI MASTERCARD Carta n. Codice di sicurezza CVV2 (indicato sul retro della carta) Titolare della carta... Data di scadenza Data... Firma (obbligatoria per pagamento con Carta di Credito)... Informazioni e consenso ex artt. 9, 10, 11 L. 675/96. Il/La sottoscritto/a con firma apposta sulla presente, manifesta il proprio consenso ai sensi degli articoli 11 e 20 L. 675/96, affinché i dati che lo/la riguardano, siano oggetto di tutte le operazioni di trattamento nella lettera d) art. 1 legge citata. Data... Firma...

5 ABSTRACT FORM Inviare il presente abstract entro il 30 marzo 2007 a: Konicab srl - Via F. Baracca, Bologna Tel Fax TITOLO... Autori... Istituto... Testo... ISTRUZIONI PER GLI AUTORI Il tempo concesso per la presentazione di ogni lavoro è di 6 minuti più 2 di discussione. Gli abstract dovranno pervenire alla Segreteria Organizzativa entro il 30 marzo Ogni comunicazione dovrà essere redatta su un solo modulo abstract, rispettando il margine ed usando il carattere Times New Roman, corpo 10. Ad ogni modulo abstract dovrà corrispondere l invio alla Segreteria Organizzativa del testo completo della relazione tramite posta elettronica oppure su CD. Gli abstract accettati verranno inseriti nel CD degli atti. Il testo del contributo dovrà essere suddiviso nel seguente modo: introduzione; materiali e metodi; risultati; discussione e conclusioni; bibliografia. ABSTRACT INVIATO PER COMUNICAZIONE ORALE DATI DEL PRIMO AUTORE PER LA CORRISPONDENZA NOME... COGNOME... INDIRIZZO... CAP... CITTÀ... TEL.... FAX... CELL

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