DRG s: risposta compatibile con la medicina della complessità? Anna Micaela Ciarrapico Università di Roma Tor Vergata

Transcript

1 DRG s: risposta compatibile con la medicina della complessità? Anna Micaela Ciarrapico Università di Roma Tor Vergata

2 DRG s Metodo adeguato di valutazione, valorizzazione e gestione della complessità?? Permettono di identificare la popolazione dei malati complessi in una Regione/Nazione? Permettono di identificare i percorsi più frequenti ovvero le pluripatologie che si associano con maggior frequenza? Permettono di ipotizzare un rimborso forfettario per percorso identificato?

3 Indicatori di complessità nella «logica» DRG Ricoveri ripetuti Dimissioni difficili Intensità assistenziale

4 Dati ASP Regione Lazio 2010 Ricoveri ripetuti per classe di età e per patologia/diagnosi (DRG s) Ripetuti 1,2,3, più di 3 volte Dimissioni difficili Pesi APR DRG

5 Regione Lazio 2010 Totale ricoveri in acuzie di cui ripetuti Il numero di pazienti con ricoveri ripetuti I pazienti con almeno 3 ricoveri 5 959

6 Totale ricoveri ripetuti nell anno 2010, Regione Lazio per classi di età Classe età Anno Totale 44719

7 DRG s, Complessità e ricoveri ripetuti Tra i DRG s associati ai ricoveri ripetuti abbiamo escluso quelli chirurgici ed identificato quelli riconducibili a complessità e che si riscontravano con maggiore frequenza

8 DRG Ricoveri ripetuti di complessità ASP 2010 Numero % 127 Insufficienza cardiaca e shock Edema polmonare e insufficienza respiratoria Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca sz cc Cirrosi e epatite alcolica Altre diagnosi rel a rene e vie urinarie, età >17 sz cc Insufficienza renale Malattie maggiori della pelle senza CC Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico a Malattie vascolari periferiche con CC Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca con cc Malattia polmonare cronica ostruttiva Dolore toracico Altre diagnosi relative all'apparato circolatorio con cc Malattie degenerative del sistema nervoso Convulsioni e cefalea età < 18 anni

9 DRG Ricoveri ripetuti almeno 3 volte Numero 127 Insufficienza cardiaca e shock Malattie del tessuto connettivo senza CC Edema polmonare e insufficienza respiratoria Cirrosi e epatite alcolica Malattie maggiori della pelle senza CC Malattie del tessuto connettivo con CC Altre diagnosi relative a rene e vie urinarie, età > 17 anni sz CC Malattie vascolari periferiche con CC Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza CC Insufficienza renale Malattie infiammatorie dell'intestino Malattie delle vie biliari senza CC Altre diagnosi relative all'apparato circolatorio con CC Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca con CC Malattie del fegato eccetto neoplasie maligne, cirrosi, epatite Malattia polmonare cronica ostruttiva Convulsioni e cefalea età < 18 anni 59

10 Cardiologiche Polmonari Respiratorie Urinarie Cerebrali Patologie più frequenti. Addominali non chirurgiche Complessivamente motivano circa il 34% dei ricoveri ripetuti e circa il 50% dei ricoveri ripetuti almeno 3 volte

11 Dimissioni difficili Dimissione ritardata : quando Paziente nel rispetto della continuità terapeutica assistenziale necessita consumo risorse economiche, umane ed organizzative che vanno oltre le potenzialità del paziente e dei suoi familiari

12 Numero di dimissioni nei ricoveri ripetuti di complessità con gg degenza oltre valore soglia 127 Insufficienza cardiaca e shock Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza CC Cirrosi e epatite alcolica Edema polmonare e insufficienza respiratoria Convulsioni e cefalea età < 18 anni Aritmia e alterazioni della conduzione cardi con CC Malattia polmonare cronica ostruttiva Altre diagnosi relative all'apparato circolato con CC Insufficienza renale 18

13 Numericamente:2348 il numero di dimissioni, tra i ricoveri ripetuti, con gg oltre il valore soglia Principali cause (tra quelle di complessità): malattie cardiovascolari (5%), insufficienza cardiaca e shock (2%), cirrosi ed epatite alcolica(2%), edema polmonare (2%) malattia polmonare cronica (1%), aritmia e problemi circolatori(1%) insufficienza respiratoria (1%), insufficienza renale (1%).

14 Severita vs Complessità Pesi APR Indici sintetici che esprimono assorbimento risorse di un determinato ricovero rispetto al complesso dei ricoveri considerati strumento di misurazione degli esiti del percorso assistenziale e di valutazione dell appropriatezza organizzativa Gli APR-DRG differenziano i pazienti in relazione alla severità della malattia e al rischio di morte.

15 Classe di età Numero Media peso APR ricoveri ripetuti , , , , , > , Pesi APR DRG ricoveri ripetuti almeno 3 volte valore min = 0,39 valore max = 1,36 valore medio = 0,7

16 Complessita e pesi APR Valore pesi APR associati a ricoveri ripetuti più di 3 volte minore alla media dei valori dei ricoveri ripetuti totali attribuibile ad esclusione dei ricoveri ripetuti chirurgici Peso APR indicatore di severità ma non buon indicatore di complessità

17 Pluripatologia: indicatore di Complessità? Dai dati delle diagnosi/patologie associate alla diagnosi principale nei ricoveri ripetuti presenti nelle SDO è possibile identificare percorsi definiti di Complessità - patologie che si associano tra loro con maggior frequenza?

18 SDO e RICOVERI RIPETUTI PIU di 3 volte Analisi delle SDO riferite ai ricoveri ripetuti almeno 3 volte e a DRG riconducibili a Complessità

19 Edema polmonare-insufficienza respiratoria,(drg 87) Insufficienza respiratoria Acuta 30% - Esacerbazione 34% ipertensione 10% di cui con insufficienza cardiaca 50% obesità 13% di cui con diabete mellito, 40% diabete 13% di cui con cardiopatia ipertensiva, 30% cardiopatia ischemica cronica, 10% sindrome metabolica, 8 % cuore polmonare cronico, 3% - Enfisema - Rinite/faringite - Insufficienza cardiaca - Fibrillazione atriale - Apnea del sonno - Pneumotorace, - Postumi frattura femore

20 Cronica 20% - bronchite cronica ostruttiva senza esacerbazione 22% - bronchite cronica con esacerbazione 23% - fibrosi polmonare post infiammatoria 12% - sclerosi laterale amiotrofica 3% - fibrosi alveolare diffusa - Atrofia muscolare spinale non specificata - Agenesia, ipoplasia e displasia del polmone - Anomalie congenite multiple - Polmonite da Adenovirus con ipertensione polm

21 Acuta e cronica 50% - Bronchite cronica con esacerbazione 30% - Bronchite cronica senza esacerbazione 25% - Fibrosi polmonare 14% - Insufficienza respiratoria cronica 13% - Versamento pleurico 9% - Obesità 5% - Diabete 4%

22 Insufficienza cardiaca e shock (DRG 127) -Insufficienza cardiaca non specificata 38% - Cardiopatia ipertensiva benigna 16% - Malattia renale cronica 10% - Aritmie 28% - Insufficienza cardiaca diastolica 17% - Cardiomiopatia acuta 13% - Cardiopatia ipertensiva benigna 4%

23 SDO e PLURIPATOLOGIA Identificare delle pluripatologie che si associano tra loro con maggior frequenza dai dati delle SDO non è stato significativo Informazioni da SDO probabilmente mirate a definire gruppi di diagnosi il più omogenei possibili ma non ad identificare le pluripatologie o la complessità di un paziente

24 DRG e Complessita DRG s strumento inadeguato di identificazione e gestione della Complessità DRG s non adatti a valorizzare il percorso dei malati complessi DRG s strumento oneroso di valorizzazione della complessità che disincentiva una gestione efficiente del paziente

25 Allora. Se percorsi predefiniti e semplificati e da condividere con i MMG non possibili da identificare e rimborso «forfettizzato» per tipologia paziente complesso impossibile : come possiamo procedere per risparmiare risorse?

26 La soluzione diventa necessariamente organizzativa Identificate le aree di Complessità da dati DRG s ripetuti e da studi osservazionali Identificate le caratteristiche dei pazienti complessi (studi osservazionali): ripetitività dei ricoveri, pluripatologia, numerosi farmaci assunti, numerosi esami diagnostici, accesso tramite pronto soccorso Si identifica come razionalizzare il percorso organizzativo pur non potendo cambiare il contesto istituzionale

27 Approccio clinico organizzativo Immediata valutazione del paziente Piano di lavoro : diagnostico e di laboratorio Stabilizzazione e terapia Dimissione entro 72 h / trasferimento in reparto (degenza ordinaria)

28 Immediata valutazione del paziente - Indici sintetici - CIRS comorbidity index - CIRS severity score - Numero farmaci all ingresso - Numero ricoveri precedenti

29 Indici sintetici considerano associazione tra patologie/pluripatologie Patologie: cardiache, Ipertensione, vascolari, respiratorie, O.O.N.G.L, Apparato GI superiore, Apparato GI inferiore, renali, Altre genito-urinarie, sistema muscolo-scheletro-cute, sistema nervoso, endocrine-metaboliche assegnando un punteggio se presenti (➀: assente; ➁: lieve; ➂: moderato; ➃: grave; ➄: molto grave) considerando il numero delle categorie con punteggio superiore o uguale a 3 (comorbidity index) la media dei punteggi delle prime 13 categorie (severity index)

30 Piano di lavoro : diagnostico e di laboratorio Protocolli diagnostici pre definiti Pronta Disponibilità di Diagnostica strumentale Percorsi diagnostici preferenziali concordati

31 Stabilizzazione e terapia - Dimissione entro 72 h Staff medico ed infermieristico dedicato Condivisione del progetto, dei protocolli di gestione dei malati, delle decisioni cliniche organizzative Incontri informativi e formativi con il personale(dirigenziale, medico, paramedico, di Pronto Soccorso)

32 Dimissione entro 72 h Migliore collegamento con territorio Intgrazione multilivellio

33 Integrazione multilivello Definire modalità assistenziali per garantire percorso efficiente ed efficace del paziente e per agevolare passaggio tra diversi livelli assistenziali (ospedale servizi territoriali) Valutazione multidimensionale e piani di assistenza personaliizzati

34 Risultati da esperienze gestionali Padova - Osservazione Rapida Intensiva nell ambito di Medicina Interna 18 posti letti (12 ORI + 6 sub intensiva ) + 27 letti degenza ordinaria Staff medico e paramedico dedicato Protocolli diagnostici pre definiti per patologie più frequenti Precorsi preferenziali concordati con i servizi

35 Modello organizzato Riduce giornate di degenza Non si associa a ricoveri ripetuti né a maggiore mortalità Richiede un immediato approccio al paziente (quadro clinico, protocolli predefiniti e disponibilità di servizi diagnostici) Si può associare a maggiore soddisfazione dei pazienti e professionale dei medici e degli infermieri

36 Conclusioni Un welfare delle opportunità è fondato sulla presa in carico della persona attraverso una ampia rete di servizi ed operatori che offrono non solo servizi e prestazioni assistenziali ma anche un miglioramento della vita quotidiana Libro Bianco