Una volta compilato, potete inviare il questionario al Centro Assistenza per Bambini Sordi e Sordociechi Onlus in una delle seguenti modalità:

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1 Cari genitori, il presente questionario è stato elaborato dal team di specialisti del Centro Assistenza per Bambini Sordi e Sordociechi Onlus (CABSS). Le informazioni da Voi fornite offriranno, in via preliminare, la base per l elaborazione di un programma psico - educativo personalizzato che risponda alle peculiari esigenze del Vostro bambino. Tale programma sarà attuato nell ambito del progetto Comunicare Con - Tatto che si propone l obiettivo di favorire lo sviluppo comunicativo e linguistico dei bambini sordociechi da 0 a 6 anni. Una volta compilato, potete inviare il questionario al Centro Assistenza per Bambini Sordi e Sordociechi Onlus in una delle seguenti modalità: - Posta: Via Nomentana 56, 00161, Roma - Fax: 06/ info@cabss.it CABSS Onlus garantisce il pieno rispetto della legislazione sulla privacy (Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196)

2 1) Composizione Familiare Bambino Nome e cognome: Luogo di nascita: Data di nascita: / / Disabilità (non include la sordocecità): Madre Nome e cognome: Luogo di nascita: Data di nascita: / / Titolo di studio: Nessuno Licenza Elementare Licenza Media Diploma Laurea Attività: Disoccupata Operaia Impiegata Insegnante Dirigente Commerciante Altro (specificare): Padre Nome e cognome: Luogo di nascita: Data di nascita: / / Titolo di studio: Nessuno Licenza Elementare Licenza Media Diploma Laurea Attività: Disoccupato Operaio Impiegato Insegnante Dirigente Commerciante Altro (specificare):

3 2) Informazioni relative al bambino A casa Con chi vive il bambino? (lista dei membri della famiglia con relativa età): Altre persone che conoscono bene il bambino e che si prendono cura di lui (descrivere il rapporto): Lingua parlata in casa: In casa si parlano anche altre lingue? Si No Se si, quali? Diagnosi Età al momento della diagnosi: Sindromi e/o causa/e della sordocecità: Vista Il bambino ha problemi di vista: Dalla nascita Dall età di La perdita visiva in gradi è: Occhio Destro Occhio Sinistro La disabilità visiva è causata da (Es: glaucoma, cataratta, lesioni corticali): Ausili visivi: Nessuno Occhiali Lenti a contatto Altro Abilità visive del bambino: Ha notato che il bambino vede meglio: Davanti a sé Lateralmente a destra Lateralmente a sinistra In alto In basso

4 Il bambino: E attratto dalla luce Riconosce e distingue le forme Percepisce gli oggetti lontani Distanza Segue lo spostamento di un oggetto Riconosce e distingue i colori Altro Udito Il bambino ha problemi di udito: Dalla nascita Dall età di Grado perdita uditiva: Lieve Medio Grave Profondo Tipo di sordità: Neurosensoriale Mista Trasmissiva Ausili acustici: Nessuno Protesi Impianto Cocleare Il bambino: E attratto dai suoni Si orienta verso fonti sonore Presta attenzione ad alcuni suoni specifici e significativi (Es: voce della mamma, musica, verso del cane) Altro Sviluppo tattile Il bambino usa il tatto (in generale)? Sì No Se si, il bambino usa: Le mani I piedi Il corpo Descrivere come, quali interazioni e con quali persone, oggetti, tessuti, ecc, entra in contatto. Se no, descrivere i comportamenti di rifiuto:

5 Sviluppo Motorio Il bambino è in grado di: - Controllare la testa Si No - Stare seduto Si No - Alzarsi autonomamente Si No - Coordinare le mani Si No - Andare carponi Si No Autonomia e orientamento Il bambino cammina? Si No Se si, lo fa Autonomamente Con ausili (specificare) Il bambino è in grado di riconoscere e distinguere i luoghi che solitamente frequenta? Si No Se si, specificare quali luoghi e quali comportamenti ha il bambino Se il bambino vuole raggiungere un luogo, o ottenere una cosa, è in grado di condurvi una persona che gli è accanto? Sì No Se si, descrivere come Comunicazione Il bambino comunica i propri bisogni e richieste attraverso: - Reazioni emotive (Es. piangendo, sorridendo, guardando, ecc.) Sì No - Richieste esplicite (Es: afferra l oggetto, allontana l oggetto, tira la mano della mamma, ecc.) Sì No - Gesti Sì No - Vocalizzazioni e suoni Sì No - Lingua dei segni Sì No - Lingua parlata Sì No - Comunicazione aumentativa (Es. immagini, simboli, indicatori tattili, ecc.) Sì No Il bambino utilizza un metodo comunicativo specifico? Sì No

6 Se si, quale utilizza? Sistema oggettuale Sistema pittografico Linguaggio parlato Gesti Lingua dei segni Dattilologia Malossi Scrittura sulla mano Scrittura Altro (specificare): Come comunicano i membri della famiglia con il bambino (Es: lingua parlata, lingua dei segni, uso del tatto, ecc.)? Abitudini e routine giornaliere Il bambino: - Frequenta la scuola: Sì No Se si: Quale scuola? Quali attività svolge? Ha un insegnante di sostegno? Sì No Ha un assistente alla comunicazione? Sì No - Frequenta centri di riabilitazione? Sì No Se si: Quali e quante ore a settimana? - In linea generale, come trascorre la giornata il bambino (Es: attività in casa, frequentazione con familiari e amici, attività all aperto, ecc.)?

7 Come reagisce il bambino di fronte ai cambiamenti (Es. da una attività ad un altra, da un luogo ad un altro, ecc.)? Quali attività piacciono molto al bambino? Quali attività, invece, non gli piacciono o lo fanno arrabbiare? Quando il bambino è arrabbiato come lo dimostra? Il bambino dimostra di avere comportamenti ripetitivi (es: battere la testa, dondolare in maniera forte, muovere le braccia sempre nello stesso modo)? Sì No Se si, quali? Descriva la personalità del suo bambino: Sostegno e servizi Chi ha comunicato la diagnosi (se ospedale, specificare quale reparto)? A quali centri o strutture è stato indirizzato? Chi le ha fornito le informazioni necessarie a comprendere che cos è la sordocecità? E soddisfatto del supporto che riceve il suo bambino dai centri riabilitativi che frequenta? Sì No

8 Specificare perché 3) Informazioni finali e contatti Il bambino è allergico a qualcosa? Sì No Se si, indicare dettagliatamente a cosa: Quali farmaci prende il bambino? Indicare anche eventuali effetti collaterali e l orario della somministrazione: C è qualcosa di cui non abbiamo parlato che ritiene importante dirci? Sì No Se si, cosa? Desidero essere contattato da CABSS Onlus ai seguenti recapiti: Indirizzo: Telefono: Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs 196/03 Città Data Firma