Fondamenti di elettrocardiografia, anatomia funzionale del sistema di conduzione, genesi elettrofisiologica dell ECG normale

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1 Corso di elettrocardiografia lezione N 1 5 Maggio 2011 Fondamenti di elettrocardiografia, anatomia funzionale del sistema di conduzione, genesi elettrofisiologica dell ECG normale Dr. M. Zuccarello Dr. P. Pellegrini

2 Willem Einthoven ( )

3 On the direction and manifest size of the variations of potential in the human heart and on the influence of the position of the heart on the form of the electrocardiogram Pflügers Arch 1913; 150:

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6 Il primo ECG registrato in un essere umano, con elettrodo capillare di Lippman A.D. Waller 1887

7 Generatore cardiaco Sequenza di attivazione Campo elettrico cardiaco Fattori di trasmissione Potenziali di superficie Derivazioni, amplificatori, immagini Registrazione dell ECG Criteri diagnostici Interpretazione dell ECG

8 Cos è l elettrocardiografia? L elettrocardiografia esplora il propargarsi dell impulso elettrico che si genera nel cuore Non ci dice nulla sulle modalità della reale attivazione, né sulla contrazione delle cellule miocardiche

9 Cos è l elettrocardiografia? Prima dell attivazione le cellule miocardiche sono caricate negativamente

10 Cos è l elettrocardiografia? Quando si attivano acquisiscono carica positiva Questo fatto genera un campo elettrico dotato di una certa intensità, direzione e verso che può essere rappresentato graficamente con un vettore

11 Cos è l elettrocardiografia?

12 Cos è l elettrocardiografia? L elettrocardiografo è in grado di registrare l intensità del campo elettrico che si genera nel cuore mediante una serie di oscillazioni Per convenzione quando l apparecchio vede avvicinarsi il fronte d onda registra sulla carta una deflessione positiva

13 Cos è l elettrocardiografia? Per convenzione quando l apparecchio vede allontanarsi il fronte d onda registra sulla carta una deflessione negativa Per convenzione quando l apparecchio non vede muoversi il fronte d onda registra sulla carta una linea retta

14 Cos è l elettrocardiografia?

15 Cos è l elettrocardiografia?

16 Basi teoriche L ECG è la registrazione dei fronti d onda dei campi elettrici che interessano il cuore durante la sua attivazione/disattivazione Ciò che viene registrato è il movimento attuale di cariche (quando non c è movimento la registrazione è una linea piatta)

17 Derivazione In ECgrafia la derivazione è il nostro punto di vista È il punto di visuale dei fenomeni elettrici che avvengono a livello cardiaco

18 Il fronte di depolarizzazione genera una serie di campi elettrici locali AD AS VD VS Che a loro volta possono essere rappresentati da un vettore unico

19 Derivazione Esistono derivazioni bipolari e derivazioni unipolari Tutte le derivazioni hanno un elettrodo esplorante che per convenzione è il polo positivo

20 Derivazioni degli arti DI

21 Derivazioni degli arti _ DIII

22 Derivazioni degli arti _ DII

23 Derivazioni degli arti DI 0 DIII 120 DII 60

24 Derivazioni degli arti avl 30 avr 150 avf 90

25 Derivazioni degli arti avl 30 DI 0 avr 150 DIII 120 DII 60 avf 90

26 Derivazioni precordiali

27 Le derivazioni precordiali V1: IV spazio intercostale sulla linea marginosternale dx V2: IV spazio intercostale sulla linea marginosternale sx V3: a meta fra V2 e V4 V4: V spazio intercostale sulla linea emiclaveare sx V5: Sulla linea ascellare anteriore a livello di V4 V6: Sulla linea ascellare media a livello di V5 e V6

28 L ECG è costituito da una serie di onde che rappresentano la depolarizzazione e la ripolarizzazione del cuore In ECGgrafia si possono osservare: 1. Onde (positive, negative o isodifasiche) 2. Segmenti (tratti di isoelettrica) 3. Tratti (segmento isoelettrica)

29 Il sistema di conduzione Nodo SA Fascio di His Nodo AV Branca sx Fascicolo anterosuperiore Branca dx Fascicolo posteroinferiore Fibre del Purkinje

30 Sistema di conduzione atriale: anatomia funzionale Fascio di Bachmann Nodo del seno AD AS Nodo atrioventricolare Fasci internodali Superiore Medio Inferiore

31 Sistema di conduzione atriale: anatomia funzionale AD

32 Sistema di conduzione atriale: attivazione normale avl 30 DI 0 avr 150 DIII 120 DII 60 avf 90

33 Sistema di conduzione atriale: attivazione normale AD AS DII

34 Sistema di conduzione atriale: attivazione normale avr AD AS

35 Sistema di conduzione atriale: attivazione normale L attivazione atriale sinusale determina sull ECG una deflessione che si chiama onda P. L onda P è composta da due componenti, la più precoce deriva dall attivazione dell atrio destro, quella più tardiva dall attivazione dell atrio sinistro.

36 Sistema di conduzione atriale: attivazione normale Parte della depolarizzazione dei due atri e simultanea. Nelle derivazioni periferiche l onda P sinusale è sempre positiva in DII e sempre negativa in avr

37 Sistema di conduzione atriale: attivazione normale AD AS V1

38 Sistema di conduzione atriale: attivazione normale AD AS V6

39 Sistema di conduzione atriale: attivazione normale In V1 l onda P presenta due componenti la prima positiva la seconda negativa (isodifasica). In V6 l onda P sinusale è positiva

40 Sistema di conduzione atriale: attivazione normale Dopo l attivazione atriale esiste una certa latenza prima che inizi l attività dei ventricoli Durante questo tempo non si genera alcun campo elettrico, per cui l ECG non registra alcuna onda.

41 Sistema di conduzione atriale: attivazione normale Pertanto durante questa pausa si determina un segmento chiamato PQ (o PR) L unione dell onda P e del segmento PQ forma il tratto PQ che ha una durata normale di 20 centesimi di secondo

42 Sistema di conduzione intraventricolare: anatomia funzionale Branca sin: fascicolo settale AD AS Branca sinistra: fascicolo anteriore Branca sinistra: fascicolo posteriore Branca destra VD VS

43 Anatomia sistema di conduzione intraventricolare: attivazione ventricolare normale VD VS

44 Anatomia sistema di conduzione intraventricolare: attivazione ventricolare normale VD VS

45 Attivazione normale: ECG piano frontale rsr avr avl I qrs III II avf

46 Attivazione normale: ECG piano trasversale rs V1 V2 V3 V6 V5 V4 qr

47 Ripolarizzazione ventricolare endocardio epicardio

48 La ripolarizzazione ventricolare: genesi dell onda T La depolarizzazione ventricolare inizia dall endocardio e si conclude nell epicardio La ripolarizzazione si realizza dall endocardio all epicardio

49 La ripolarizzazione ventricolare: genesi dell onda T La corrente di depolarizzazione e di ripolarizzazione pertanto hanno stesso verso In condizioni di normalità pertanto le onde T tendono essere concordanti con la polarità del QRS

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53 L ECG: impostazioni Calibrazione dell apparecchio: Normalmente 1 mv= 1 mm Possibile raddoppiare o dimezzare tale intervallo Velocità scorrimento della carta: Normalmente 25 mm/sec Possibile raddoppiare o dimezzare tale intervallo

54 Approccio sistematico all interpretazione dell ECG 1. Ritmo regolare irregolare 2. Frequenza (ventricolare) 3. Morfologia P 4. Intervallo PR 5. Morfologia e durata QRS 6. Tratto ST e onda T

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56 Il ritmo sinusale: caratteristiche Onda P costanti per morfologia Frequenza della P costante ( max 0,16 sec) Asse della P tra 0 e 90 (positiva in DII, negativa in avr) Frequenza delle P compresa tra 60 e 100

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58 L ECG: valori normali Onda P: ampiezza < 2.5 mm, durata < 0.12 sec, positiva nelle derivazioni inferiori, negativa in avr. Intervallo PR: sec Complesso QRS: durata < 0.12 sec Nelle precordiali almeno una onda R >8 mm

59 Asse elettrico Per asse elettrico si intende la direzione del vettore medio di una o una serie di onde Può essere calcolato per la P, per il complesso QRS, per la T e anche per altre onde (ad esempio per l onda delta)

60 Derivazioni degli arti avr 210 avl 30 DI 0 DIII 120 DII 60 avf 90

61 avr 210 avl 30 DI 0 DIII 120 DII 60 avf avl 30 60

62 avr 210 avl 30 DI 0 DIII 120 DII 60 avf

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64 L ECG: valori normali Onda q: durata < 0.04sec, ampiezza < ¼ della R corrispondente La R piu alta < a 27 mm, la S piu profonda < 30 mm. La somma fra R piu alta delle precordiali sx con S piu profonda delle precordiali dx < 40 mm. Nelle derivazioni periferiche R non > 13 mm in avl e 20 mm in avf. Tratto STT: ± 1 mm Onda T: sempre positiva da V3 a V6.

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