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1 Riservato al Protocollo AL DIRETTORE DEL Ai sensi del nulla osta rilasciato dal MIUR con nota prot. 5 del 3 gennaio 2012, l iscrizione è limitata agli esami di diploma del previgente ordinamento e di licenza delle materie complementari connesse N.B.: Il numero di cellulare e l indirizzo sono necessari per fruire dei servizi di messaggistica del Conservatorio Cognome e nome del candidato codice fiscale cittadinanza residente a prov. cap in via / piazza n.civico telefono cellulare in possesso di Licenza media Maturità Laurea o equiparato Italiano Straniero ai sensi della nota MIUR 3 gennaio 2012 n. 5, chiede di sostenere in qualità di privatista l esame di diploma e i seguenti esami di licenza relativi al periodo superiore della Scuola di Strumento di Indicare la Scuola di strumento cui si fa riferimento - i cantanti devono indicare la loro tessitura vocale esami DIPLOMA Dichiara, ai sensi dell art. 24 dell O.M , di avvalersi in qualità di accompagnatore al pianoforte di (compilare solo se previsto) nominativo Dichiara, ai sensi dell art. 2, comma 1, dell O.M , di essere stato preparato da (non compilare se autodidatta): nominativo Dichiara di - non presentare domanda nel corrente anno accademico presso altri Conservatori di musica o Istituti musicali pareggiati per sostenervi esami di qualsiasi materia e che alla data del 15 marzo 2011 non risultava iscritto/a presso alcun Conservatorio di musica o Istituto musicale pareggiato; - essere a conoscenza che la sessione straordinaria d esami di febbraio non prevede il trascinamento di singole prove d esame da o verso altre sessioni; - essere a conoscenza che non ha diritto al rimborso del contributo versato in caso di esami non sostenuti per cause non dipendenti dal Conservatorio e, in particolare, per: mancata presenza all'esame, per qualunque motivo; errata predisposizione del programma d'esame; esame non superato; non ammissibilità all'esame a causa di esito negativo di precedenti esami; - autorizzare / non autorizzare il Conservatorio "G.Tartini" a comunicare i propri dati personali ad enti e/o associazioni che ne facciano richiesta finalizzata a proposte di lavoro e/o allo svolgimento di attività, concorsi, audizioni, ecc nel settore musicale. Allega i seguenti documenti obbligatori: attestazione versamento di complessivi (cumulativo se per più esami), da versare sul c/c postale n intestato a Conservatorio Tartini Trieste con la causale contributo esami candidati privatisti a.a. 2010/11 (gli importi sono riportati nell allegato); fotocopia di documento di identità valido; per i candidati minorenni non in possesso di documento di identità: una foto formato tessera e l'autocertificazione di uno dei genitori (secondo il modulo allegato) con fotocopia di documento d identità valido del genitore dichiarante; autocertificazione dei titoli di studio posseduti, redatta secondo il modulo allegato (obbligatoria anche se negativa); programma d'esame firmato dall'insegnante o dal candidato stesso se autodidatta (obbligatorio per esecuzioni allo strumento). dichiara di avere compilato la presente domanda ai sensi dell articolo 46 - dichiarazioni sostitutive di certificazioni - del D.P.R. 445/2000, consapevole delle norme penali previste dall articolo 76 dello stesso D.P.R. in caso di dichiarazione mendace o non più rispondente a verità. Informativa ai sensi dell art. 13 del D. L.gs. 196/2003 ( privacy ) a) I dati personali richiesti allo studente sono necessari allo svolgimento delle funzioni istituzionali del Conservatorio; b) l accesso ai dati da parte dei dipendenti del Conservatorio è limitato ai casi in cui sia finalizzato al conseguimento dei fini di cui al punto a); c) per i dati finalizzati all immatricolazione e all iscrizione non deve essere richiesto il consenso all interessato; d) i numeri di telefono e l indirizzo sono utilizzati per il servizio di messaggistica del Conservatorio, relativo a informazioni e scadenze, attività didattiche ed artistiche, da parte del personale di segreteria. I dati non vengono forniti a nessun altro soggetto; e) titolare del trattamento dei dati è il Conservatorio Statale G. Tartini di Trieste. autorizza il Conservatorio all utilizzo dei dati personali (firma dello studente maggiorenne - per i minorenni: firma del genitore o di chi ne fa le veci)

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA AD ESAMI SOSTENUTI consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell art. 46 del citato D.P.R. dichiara di aver sostenuto i seguenti esami: TITOLI DI STUDIO CULTURALI TIPO DI ESAME VOTAZIONE DATA SEDE D ESAME LICENZA MEDIA MATURITA : LAUREA: DIPLOMI (O ESAMI DI COMPIMENTO) DI CONSERVATORIO SOLFEGGIO TRIENNALE LICENZE DI CONSERVATORIO (PER CHI NON E IN POSSESSO DI DIPLOMA) SOLFEGGIO QUADRIENNALE PER PERCUSSIONISTI ARMONIA COMPLEMENTARE ANNUALE ARMONIA COMPLEMENTARE BIENNALE ARMONIA PER CLAVICEMBALO STORIA DELLA MUSICA BIENNALE STORIA DELLA MUSICA PER COMPOSITORI STORIA DELLA MUSICA PER CLAVICEMBALO PIANOFORTE COMPL. BIENNALE PIANOFORTE COMPL. TRIENNALE PIANOFORTE COMPL. QUADRIENNALE QUARTETTO LETTERATURA ITALIANA LETTERATURA POET. E DRAMMATICA ORGANO COMPLEMENTARE E C.G. LETTURA DELLA PARTITURA INF. LETTURA DELLA PARTITURA MEDIO LETTURA DELLA PARTITURA SUP. ARTE SCENICA autorizza il Conservatorio di Trieste al trattamento dei dati contenuti in questa dichiarazione per le finalità istituzionali e nei limiti stabiliti dalla Legge 675/1996 e successive modifiche. (firma dello studente maggiorenne - per i minorenni: firma del genitore o di chi ne fa le veci)

3 ESTREMI DI IDENTIFICAZIONE DEL CANDIDATO MINORENNE NON IN POSSESSO DI UN DOCUMENTO D IDENTITA Cognome e nome codice fiscale cittadinanza residente a prov. cap in via / piazza n.civico in qualità di (indicare grado di parentela con il candidato): consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell art. 46 del citato D.P.R. d i c h i a r a che la foto allegata alla presente FOTO FORMATO TESSERA corrisponde a : Cognome e nome Allega i seguenti documenti: fotocopia di documento di identità valido del dichiarante. autorizza il Conservatorio di Trieste al trattamento dei dati contenuti in questa dichiarazione per le finalità istituzionali e nei limiti stabiliti dalla Legge 675/1996 e successive modifiche. (firma del genitore o di chi ne fa le veci) ATTESTAZIONE Il CANDIDATO ha presentato domanda di [ ] iscrizione alla sessione straordinaria di esami di febbraio 2012 per l A.A. 2010/2011 LA SEGRETERIA DIDATTICA

4 COPIA PER IL CANDIDATO AVVERTENZE Le domande di iscrizione agli esami sono riservate agli esami di diploma del previgente ordinamento e di licenza delle materie complementari connesse e devono essere presentate entro il 25 gennaio 2012 Nella domanda il candidato è tenuto a dichiarare, oltre all esame di diploma relativo ad una Scuola di strumento tra quelle attivate presso il Conservatorio di Trieste, gli altri eventuali esami di licenza che intende sostenere, relativi al periodo superiore della medesima Scuola. I candidati privatisti devono produrre l autocertificazione attestante il compimento del periodo precedente, con le relative licenze di materie complementari. Se il compimento è stato conseguito presso questo Conservatorio, i candidati devono indicare l'anno accademico del conseguimento. La sessione straordinaria d'esami relativa all anno accademico si svolgerà in linea di massima nel corso del mese di febbraio 2012, con possibilità di prolungamento nel mese successivo. Tutti i candidati sono tenuti a prendere visione del calendario degli esami che verrà pubblicato all'albo del Conservatorio e sul sito internet entro il 5 febbraio Contestualmente all iscrizione agli esami vanno effettuati i seguenti versamenti: Contributo per ciascun esame (escluso diploma) candidati privatisti 250,00 Contributo esame di diploma candidati privatisti 400,00 sul c/c postale n (oppure c/c bancario IBAN: IT 17 I ) intestato a "Conservatorio di musica G.Tartini - Trieste", con causale "COGNOME NOME STUDENTE - Contributo (specificare) ". I versamenti possono essere effettuati in uno dei seguenti modi: a) con bollettino postale presso uno sportello delle Poste Italiane; b) con versamento on-line nel sito (riservato a titolari di conto BancoPosta, oppure possessori di carta PostePay, oppure titolari di carta di credito VISA e MasterCard previa registrazione sul sito per modalità e costi vedere: c) con versamento on-line tramite il servizio on-line del proprio istituto di credito Per i bonifici bancari effettuati on-line va presentata l attestazione definitiva della disposizione di bonifico, cioè quella rilasciata successivamente ai termini di possibile annullamento del bonifico stesso. Le attestazioni di tutti i versamenti effettuati devono essere recapitate alla Segreteria del Conservatorio entro i termini previsti. Successivamente all'arrivo della attestazioni gli uffici del Conservatorio di Trieste provvederanno a effettuare le necessarie verifiche di regolarità. Il candidato privatista non ha diritto al rimborso del contributo versato in caso di uno o più esami non sostenuti per cause non dipendenti dal Conservatorio e, in particolare, nei seguenti casi: mancata presenza all esame, per qualunque motivo; esame non superato; non ammissibilità all esame a causa di esito negativo di precedenti esami. Fermo restando il regime vigente dei limiti di accoglimento delle domande, in tutti i casi di presentazione o di versamento tardivi si applica, a titolo di contributo suppletivo, un indennità di mora per ciascuna domanda nella misura stabilita dal Consiglio di amministrazione del Conservatorio. Per informazioni: La Segreteria didattica è aperta al pubblico con il seguente orario: lunedì, mercoledì, venerdì dalle alle martedì, giovedì dalle alle per il contatto telefonico: lunedì, mercoledì, venerdì dalle alle

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