C H I E D E. dalle ore alle ore presso il (locale/area/impianto ecc.) Via C.A.P.

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1 All UFFICIO COMMERCIO Comune di Capriate San Gervasio marca da bollo Il sottoscritto per conto della società/associazione Recapito telefonico: Fax ; C H I E D E il rilascio dell autorizzazione per la MANIFESTAZIONE svolta nell esercizio di attività imprenditoriale (specificare il tipo: musicale, danzante, mostra ecc.) con il seguente programma che si svolgerà nel seguente periodo (specificare giorno e orari): dalle ore alle ore presso il (locale/area/impianto ecc.) nel Comune di Capriate San Gervasio in: Via C.A.P. a tal fine DICHIARA consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. 445 del e art. 21 L. 241 del ) in caso di false dichiarazioni: D I E S S E R E 1. nato a il ; 2. residente a ; in Via/Piazza ; 3. cittadino (specificare cittadinanza); DI AVERE 4. il seguente codice fiscale: ; 5. relativamente agli obblighi di istruzione dei figli (art. 12 Legge di P.S) di avere: adempiuto agli obblighi di istruzione dei figli; di non aver adempiuto agli obblighi di istruzione dei figli in quanto: non ha figli; i figli non sono in età scolastica; - 1 -

2 6. di avere la disponibilità dei locali/area siti in di non avere la disponibilità del locale/area sito in e che DICHIARA comunicherà tempestivamente all ufficio la disponibilità dello stesso; 6. che la società/associazione con sede a in Via Codice Fiscale n. di cui il sottoscritto è 7. è iscritta al Registro delle Imprese di col seguente numero di Repertorio Economico Amministrativo: ; non è in stato di fallimento, concordato preventivo o di amministrazione controllata; non è iscritta al Registro delle Imprese; che provvederà ad adempiere a quanto prescritto dalla normativa vigente in materia di tutela dei diritti d'autore (art. 72 TULPS n pagamento diritti SIAE) prima dell inizio della manifestazione qualora necessario; 8. relativamente ai livelli di rumorosità: che si impegna rispettare i limiti di rumorosità previsti dalla normativa vigente in materia ed in particolare si impegna a non superare i limiti stabiliti dal DPCM , e successive modifiche; che provvederà, con separato atto, a chiedere deroga ai limiti di rumorosità; 9. c h e, r e l a t i v a m e n t e a d e v e n t u a l i i m p i a n t i o s t r u t t u r e non verranno utilizzati strutture e impianti supplementari; verrà utilizzato un impianto elettrico per il quale verrà presentato collaudo; verranno installati impianti e strutture delle quali si provvederà ad inoltrare la relativa documentazione tecnica; il locale è già munito di agibilità per l attività di come da licenza di agibilità n: del oppure verbale della Commissione Comunale di Vigilanza del e: non vi saranno strutture aggiuntive che alterano l agibilità; verrà utilizzato un impianto elettrico per il quale verrà presentato collaudo; che il montaggio delle strutture sarà eseguito a perfetta corrispondenza alle prescrizioni delle case costruttrici che le strutture sono in buono stato di conservazione e manutenzione in ogni loro parte; che è stato curato il corretto esercizio e collocazione dei dispositivi di sicurezza previsti; 10. DICHIARA ( p r i m a d i b a r r a r e l e g g e r e c o n a t t e n z i o n e ) di non avere riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e senza ottenerne la riabilitazione; di non essere stato sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di non avere riportato condanne per delitti contro la personalità dello stato e contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità; di non essere stato condannato contro la moralità pubblica e il buon costume o contro la sanità pubblica o per giuochi d'azzardo o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcolismo o per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti;

3 di non essere stato dichiarato fallito; di non avere riportato condanna per bancarotta semplice o bancarotta fraudolenta; 13. DICHIARA (autocertificazione antimafia) ai sensi dell'art. 3 D. L.vo n. 490 e ai sensi dell'art. 5 del D.P.R n. 252 in materia di rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia, che: (per PERSONA FISICA): nei propri confronti; (per DITTA INDIVIDUALE): nei propri confronti; (per SOCIETA'/ASSOCIAZIONE) nei propri confronti e nei confronti della società che rappresenta, i cui (soci nel caso di SNC, soci accomandatari per le SAS e componenti del Consiglio di Amministrazione per le società di capitali SRL-SPA.) sono i seguenti: COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA non sussistono le cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge n. 575 per l'ottenimento dell'autorizzazione richiesta. SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE Il sottoscritto dichiara che per la manifestazione in questione: Non è prevista attività di somministrazione temporanea di alimenti e bevande al pubblico; è prevista attività di somministrazione temporanea di alimenti e bevande al pubblico consistente in la relativa attività si svolgerà nei seguenti orari delegato alla somministrazione sarà il/la sig/sig.ra nato a il residente a in via, che dichiara, controfirmando la presente per accettazione: di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali: di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per la somministrazione o di essere in possesso di diploma di scuola alberghiera o titolo equivalente; di aver superato un esame presso la Camera di Commercio; di essere stato iscritto/a al registro esercenti il commercio presso la camera di commercio di.. al n.. in data per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, nell ultimo quinquennio antecedente all entrata in vigore della L.R. 30/2003; (in caso di società) di essere stato iscritto/a al registro esercenti il commercio presso la camera di commercio di al n.. in data in qualità di legale rappresentante per la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande in nome e per conto della società, nell ultimo quinquennio antecedente all entrata in vigore della L.R. 30/2003; di non essere dichiarati falliti; di non aver riportato una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o contro l igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VI (Dei delitti contro l incolumità pubblica) del Codice Penale CAPO PRIMO Dei delitti di comune pericolo mediante violenza (artt )

4 CAPO SECONDO Dei delitti di comune pericolo mediante frode (artt ) CAPO TERZO Dei delitti colposi di comune pericolo (artt ) per delitti commessi in stato di ubriachezza o intossicazione da stupefacenti, per reati concernenti la prevenzione dell alcoolismo, le sostanze stupefacenti, il gioco d azzardo, le scommesse clandestine, la turbativa di manifestazioni sportive; per infrazione alle norme sul gioco del lotto (salvo che siano trascorsi 5 anni dall estinzione della pena); non aver riportato due o più condanne per delitti di frode nella preparazione e nel commercio di alimenti, compresi i delitti di cui al libro II, titolo VIII, capo II, del codice penale (Dei delitti contro l industria e il commercio artt ) (salvo che siano trascorsi 5 anni dall estinzione della pena); non essere sottoposti a misure di prevenzione o a misure di sicurezza o non essere dichiarati delinquenti abituali; non aver riportato condanna per i delitti contro la personalità dello Stato o l ordine pubblico, per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione (salvo che siano trascorsi 5 anni dall estinzione della pena); di disporre dei locali ove viene esercitata l attività di somministrazione quale (proprietario affittuario, ecc); che l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande viene esercitata nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni e autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica ed igienicosanitario, nonché quelle sulla destinazione d uso dei locali e di quelle relative ai criteri di sorvegliabilità dei locali medesimi; che la superficie di somministrazione nei locali ove viene esercitata l attività di somministrazione e pari a mq...; comunica che l attività di somministrazione di alimenti e bevande in relazione all attività esercitata ed in conformità all autorizzazione sanitaria, assume la seguente denominazione: i) disco-bar, piano bar, american-bar, locali serali e simili: esercizi in cui la somministrazione di alimenti e bevande è accompagnata a servizi di intrattenimento che ne caratterizzano l attività; l) discoteche, sale da ballo, locali notturni: esercizi nei quali la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande viene svolta congiuntamente ad attività di trattenimento, ma quest ultima è prevalente rispetto alla prima. OCCUPAZIONE DI SUOLO PUBBLICO TEMPORANEA RICHIEDE ALTRESI L AUTORIZZAZIONE PER L OCCUPAZIONE TEMPORANEA DI SPAZI ED AREE PUBBLICHE. Ubicazione dell occupazione:via/p.za n, Precisa che la durata dell occupazione del suolo pubblico sarà di giorni dal al e per una superficie di mq (lunghezza mt larghezza mt ). ALTRE EVENTUALI COMUNICAZIONI: lì (firma del dichiarante)

5 Allegare: - fotocopia del documento di identità in corso di validità - copia del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari; - programma dettagliato della manifestazione; - planimetria dell area come attrezzata per la manifestazione; - certificato di regolare montaggio di tendo struttura (solo se installato); - certificato di regolare montaggio palco (solo se installato); - verbale di prova di carico palco (solo se installato); - relazione sulla consistenza e caratteristiche mezzi antincendio; - dichiarazione di conformità di impianto elettrico; - documento attestante la regolarità S.I.A.E.; - autorizzazione sanitaria temporanea per la somministrazione di alimenti e bevande. Informativa ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e per altri scopi istituzionali. RUMORI Per le manifestazione musicali per le quali non venga richiesta deroga l Amministrazione, valutata la complessità della manifestazione, potrà richiedere relazione di valutazione di impatto acustico redatta da tecnico acustico abilitato attestante il rispetto dei livelli di rumorosità. * * * N.B. Per un corretto espletamento della pratica la domanda dovrà essere presentata almeno 30 prima dell inizio della manifestazione. * * *

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