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1 via Don Maraglio, Mantova tel fax nadia.beschi@provincia.mantova.it PEC : provinciadimantova@legalmail.it Settore Sistemi Produttivi Intermodalità e Trasporti Navigazione Servizio Trasporto Pubblico e Privato Parte riservata al protocollo Categoria: 06 Classe: 04 Fascicolo: 12 Imposta di bollo assolta in modo virtuale autorizzazione n 76779/2010 del 04/10/ Ag. Entrate Dir. Reg. Lombardia Timbro con recapito telefonico dello studio di consulenza automobilistica o dell associazione di categoria Alla Provincia di Mantova Servizio Trasporto Pubblico e Privato Intermodalità e Navigazione Ufficio Trasporti Privati via Don Maraglio, Mantova TRASFORMAZIONE OGGETTO: Trasformazione fusione conferimento di imprese iscritte all Albo degli Autotrasportatori di cose per conto terzi - Istanza ex articolo15 legge 298/1974 Dichiarazioni ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.p.r. 445 del 28/12/2000. il sottoscritto è consapevole che, ai sensi dell art. 76 del d.p.r. n. 445/2000 chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso nei casi previsti dalla stessa normativa, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che i benefici, eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, decadono Il sottoscritto. nato a. prov il. codice fiscale.... e residente a. prov cap.. via n... cittadino italiano in possesso di cittadinanza di Stato appartenente all Unione Europea, ossia cittadinanza (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all Unione Europea): regolarmente soggiornante in Italia ai sensi delle disposizioni vigenti in materia di immigrazione con titolo di soggiorno rilasciato dalla Questura di n in data.. con scadenza.... in qualità di titolare/ legale rappresentante dell impresa.. avente sede principale / secondaria nel comune di. via..... n... tel. codice fiscale/partita IVA dell impresa.. 1

2 PEC accetto di ricevere tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento all indirizzo PEC o all indirizzo di posta elettronica dichiarati sopra (nel caso l indirizzo di PEC non sia quello del richiedente va allegata un apposita delega al soggetto corrispondente all indirizzo PEC) CHIEDE ai sensi dell art.15 della legge n.298/74 la continuità di iscrizione all Albo autotrasportatori con il numero... mantenendo l anzianità d iscrizione dell impresa (di cui pertanto si chiede la cancellazione dall Albo) ai fini dell esercizio dell attività di autotrasporto di cose per conto terzi. DICHIARA - Che l impresa è iscritta al Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di Mantova al n.. per l attività di autotrasporto di cose per conto terzi. - Che l impresa non è iscritta presso altri Albi Provinciali di autotrasportatori di cose per conto di terzi. - Che l impresa è iscritta nei ruoli delle imposte sui redditi delle persone fisiche o giuridiche relativamente al reddito di impresa o comunque ha presentato la dichiarazione relativamente a tale reddito. - Che l impresa non ha in corso una procedura di fallimento e che non è stata soggetta a procedura fallimentare. - Che l impresa è sorta a seguito di conferimento di impresa individuale Indicare i dati anagrafici, residenza, codice fiscale e n. iscrizione all Albo. Dichiarare i dati dell avvenuta cancellazione presso la CCIAA dell impresa individuale. Il titolare dell impresa conferita deve richiedere a questa Provincia la cancellazione dall Albo a seguito del conferimento (allegare fotocopia dell atto di conferimento) trasformazione / fusione / incorporazione Indicare la precedente denominazione (allegare copia dell atto di trasformazione). Indicare le imprese incorporate con relativi numeri di iscrizione all Albo autotrasportatori. Dichiarare gli estremi delle variazioni registrate presso la CCIAA e gli estremi di deposito presso la CCIAA della denuncia di cessazione dell attività dell impresa conferita/incorporata. Richiedere la cancellazione dall Albo delle imprese conferite / incorporate e allegare fotocopia dell atto di fusione / incorporazione 2

3 DICHIARA Dichiarazioni sostitutive sui requisiti di onorabilità art.5 D.Lgs. n. 395/ ATTENZIONE: QUESTA DICHIARAZIONE E FACOLTATIVA: se non si intende effettuare le dichiarazioni sull onorabilità (scelta consigliata a chi non è sicuro della propria situazione penale) l accertamento sui requisiti di onorabilità verrà svolto dall Ufficio mediante richiesta dei relativi certificati presso le autorità competenti prima di iscrivere l impresa all Albo. In questo caso il procedimento per l iscrizione all Albo risulterà sospeso fino all acquisizione del certificato stesso. - Agli effetti del D.Lgs. 395/2000 la condanna a pena detentiva si considera tale anche se risulta comminata una sanzione sostitutiva della pena detentiva - Agli effetti del D.Lgs. 395/2000 si considera condanna anche l applicazione della pena su richiesta delle parti ai sensi dell art.444 del codice di procedura penale. - Di aver riportato, con sentenza definitiva, una o più condanne per reato non colposo a pena detentiva complessivamente superiore a due anni e sei mesi - Di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza oppure di essere sottoposto a misure di sicurezza personali o alle misure di prevenzione - Di essere sottoposto, con sentenza definitiva, a una delle pene accessorie previste dall art.19, c.1, numeri 2 e 4, Codice penale (interdizione da una professione o da un arte e interdizione dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese) - Di aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna a pena detentiva per: - uno dei reati di cui al capo I del titolo II (delitti dei pubblici ufficiali contro la P.A.) o ai capi II (falsità in sigilli o strumenti o segni di autenticazione, certificazione o riconoscimento) e III (falsità in atti) del titolo VII del libro secondo del Codice penale o per uno dei delitti di cui agli artt.416, 416 bis (associazione per delinquere e associazione di tipo mafioso), 513 bis (illecita concorrenza con violenza o minaccia), 589 comma 2(omicidio colposo con violazione delle norme sulla disciplina della circolazione stradale o di quelle sulla prevenzione degli infortuni sul lavoro), 624 (furto), 628 (rapina), 629 (estorsione), 630 (sequestro a scopo di estorsione), 640 (truffa), 641 (insolvenza fraudolenta), 644 (usura), 648 (ricettazione), 648 bis (riciclaggio) e 648 ter(impiego di denaro, beni o utilità di provenienza illecita) del Codice penale - uno dei delitti di cui all art.3 della legge 20/02/58 n.75 (lotta contro lo sfruttamento della prostituzione) 1 Ai sensi dell art.5 del D.Lgs.395/2000 devono dimostrare i requisiti di onorabilità: - il titolare dell impresa individuale o familiare - i soci illimitatamente responsabili per le società di persone (tutti i soci nelle s.n.c., tutti i soci accomandatari nelle s.a.s.) - l amministratore unico, ovvero tutti i componenti del consiglio di amministrazione, per le persone giuridiche pubbliche e private e per ogni altro tipo di ente (s.r.l., s.p.a., coop., ecc.) - il preposto (se l impresa è tenuta a nominarlo) a dirigere l attività di trasporto in maniera continuativa ed effettiva. Tutti i soggetti in precedenza citati, presenti presso l impresa, devono autocertificare il possesso del requisito dell onorabilità mediante la compilazione del modello ON. 3

4 - uno dei delitti di cui alla legge 02/10/67 n.895 (disposizioni per il controllo delle armi) - uno dei delitti di cui agli artt.73, c.1, e 74 del D.P.R. 09/10/90 n.309 (testo unico in materia di stupefacenti) - il delitto di cui all art.189, c.6 e c.7 del D.Lgs. 30/04/92 n.285 (comportamento in caso di incidente) - uno dei delitti di cui all art.12 del D.Lgs.25/07/98 n.286 (testo unico sull immigrazione) - - Di aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna per: - il delitto di cui all art.282 del D.P.R. 23/01/73 n.43 (violazioni doganali) - il delitto di cui all art.18, c.3, della legge 18/04/75 n. 110 (modalità per il trasporto di armi e esplosivi) - contravvenzione di cui all art.186,c.2, anche in combinato disposto con l art.187, c.4, del D.Lgs.n.285/1992 (guida sotto l influenza di alcool e di sostanze stupefacenti) (l applicazione della sanzione è rilevante solo se conseguente a fatti commessi nell esercizio dell attività di autotrasporto) - Di aver subito: - in via definitiva l applicazione della sanzione amministrativa di cui all art.26, legge 298/1974 o di qualunque sanzione amministrativa per l esercizio abusivo della professione di trasportatore su strada di cose per conto di terzi e di persone - ovvero, per cinque volte nell ultimo quinquennio, cumulativamente, la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida o di essere stato sottoposto all accertamento di cui all art.167, c.10, del D.Lgs.285/1992 (superamento della massa complessiva indicata sulla carta di circolazione) (l applicazione della sanzione è rilevante solo se conseguente a fatti commessi nell esercizio dell attività di autotrasporto) - Di aver subito, in qualità di datore di lavoro, condanna penale definitiva per fatti che costituiscono violazione degli obblighi in materia previdenziale e assistenziale (l applicazione della sanzione è rilevante solo se conseguente a fatti commessi nell esercizio dell attività di autotrasporto) - Di essere stata dichiarata fallita, salvo sia intervenuta riabilitazione a norma degli artt.142 e seguenti del regio decreto 16/03/42 n Di essere, in quanto preposto alla direzione dell attività di autotrasporto, nelle condizioni ostative previste dall art.5 comma 6 del D.Lgs.395/2000 (violazioni commesse dal lavoratore dipendente) (**) (*) indicare qui gli estremi delle sentenze di riabilitazione. o la data di cessazione delle misure di sicurezza o di prevenzione applicate.. o la data del provvedimento che commina la sanzione amministrativa a partire dal quale vanno computati i sei mesi necessari per riacquistare l onorabilità.. (**)Solo nel caso in cui il richiedente l iscrizione sia anche preposto alla direzione dell attività di autotrasporto. DICHIARA (da compilare sono nel caso di iscrizione per esercizio dell attività senza limitazioni nella tipologia veicolare) che il sig/la sig.ra (cognome e nome) nato a prov. il 4

5 dirige l attività di trasporto in maniera continuativa ed effettiva in qualità di amministratore unico ovvero membro del consiglio di amministrazione per le persone giuridiche pubbliche e private e per ogni altro tipo di ente diverso dalle società di persone, socio illimitatamente responsabile per le società di persone, titolare dell impresa individuale o familiare o collaboratore dell impresa familiare, lavoratore subordinato al quale le relative attribuzioni sono state espressamente conferite (NB: allegare idonea documentazione comprovante quanto dichiarato) DICHIARA: (solo per le società) - che la società ha per oggetto sociale l attività di autotrasporto di merci per conto terzi; - che la composizione societaria/del consiglio di amministrazione è la seguente: Qualità o Carica Cognome e Nome Codice fiscale (LUOGO E DATA) (FIRMA) 2 ALLEGATI n... modelli ON dichiarazioni in merito al requisito dell onorabilità (vedi nota 1) originale dell attestato di idoneità professionale (+ mod. PROF.), se previsto dal tipo di iscrizione (senza limitazioni nella tipologia veicolare) documentazione comprovante l espresso conferimento della funzione di direzione dell attività di trasporto all interno dell impresa, nell ipotesi in cui il preposto alla direzione sia un lavoratore subordinato attestazione di capacità finanziaria in favore della nuova impresa, rilasciata da imprese che esercitano l attività bancaria se prevista dal tipo di iscrizione (senza limitazioni nella tipologia veicolare) istanza di cancellazione dall Albo dell impresa conferente / trasformata / incorporata fotocopia dell atto di trasformazione / conferimento / fusione completa del timbro di registrazione fotocopia fronte-retro di documento di identità del sottoscrittore (non scaduto e leggibile) 2 Ai sensi dell art. 38 comma 3^ del Decreto del Presidente della Repubblica 28 Dicembre 2000, n. 445, la domanda compilata può essere sottoscritta dall interessato in presenza del personale addetto alla ricezione dell atto previa esibizione di un documento di identità valida ovvero, sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. 5

6 fotocopia permesso / carta di soggiorno con originale in visione (per cittadini non appartenenti all Unione Europea) L impresa potrà eventualmente allegare un certificato di iscrizione nel registro delle imprese ovvero all albo delle imprese artigiane presso la CCIAA che riporti la posizione dell impresa nei confronti della normativa fallimentare nonché il nulla osta antimafia. Attestazione del versamento di 76,00 pari alle spese di istruttoria ( 60,00) e all assolvimento virtuale dell imposta di bollo pari a ( 16,00) da indicare nella causale. Il pagamento va effettuato attraverso una delle seguenti modalità: bollettino c/c postale n intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria" (anche in forma telematica, usufruendo dei servizi offerti dal sito di BancoPosta) bonifico su c/c postale IBAN IT35H intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria"; bonifico bancario IBAN IT92U X44 intestato a "Provincia di Mantova - Servizio Tesoreria"; direttamente presso la Cassa Economale della Provincia di Mantova, Via Principe Amedeo n.32 nei seguenti orari: Lunedì e Martedì e Mercoledì Giovedì e Venerdì Servizio di pagamento on line tramite carte di credito: il servizio è disponibile sul sito all'indirizzo: scegliendo dall elenco il procedimento per il quale è necessario versare il bollo in modo virtuale, unitamente agli oneri d istruttoria. Nel caso in cui il procedimento non sia in elenco (o anche nel caso in cui si debba procedere al versamento della sola imposta di bollo) utilizzare la voce Versamento generico indicando il settore competente e la causale. INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 DEL (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) La Provincia di Mantova, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella Persona del Presidente pro tempore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione o di atto di notorietà vengono trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l erogazione del servizio/ della prestazione richiesto/a, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamentari. I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l accesso. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR. 445/2000 (cd.t.u. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione). Le ricordiamo che, in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall art. 7 del codice privacy, rivolgendosi al Dirigente Responsabile del Settore Sistemi Produttivi, Intermodalità e Trasporti, Navigazione o con domicilio in via Don Maraglio, Mantova; oppure all incaricato del trattamento specificatamente designato nella persona di Nadia Beschi tel nadia.beschi@provincia.mantova.it Indicare qui gli estremi dell eventuale studio di consulenza automobilistica che presenta la pratica: Denominazione. Indirizzo Tel.. Fax. Spazio disponibile per eventuale delega a privati (diversi dagli intermediari professionali): Il sottoscritto delega il sig./la sig.ra.. nato/a a..il.. a presentare la domanda in sua vece. 6

7 Informa il delegato che è tenuto a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dall art. 9 della legge n. 264/91 (esercizio abusivo dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto). Data. Firma del delegante. 7