Università Politecnica delle Marche

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1 IMPOSTA DI BOLLO ASSOLTA IN MODO VIRTUALE Università Politecnica delle Marche FACOLTA' DI INGEGNERIA Matricola (da inserire a cura dell Ufficio di segreteria studenti) IMMATRICOLAZIONE CONDIZIONATA L S Al Magnifico Rettore dell'università Politecnica delle Marche Ripartizione corsi di studio Facoltà di INGEGNERIA Polo Monte Dago Il/la sottoscritto/a M F (Cognome) (Nome) Codice Fiscale CHIEDE di essere immatricolato/a per l' A. A. 2008/2009 al anno del Corso di laurea Specialistica sottoindicato (a condizione che consegua il titolo di studio previsto nella sessione autunnale o straordinaria dell A.A. 2007/2008): Corsi di Laurea Specialistica (LS) D.M. 509/99: 5109 Ingegneria per l ambiente e il 5111 Ingegneria gestionale Fermo territorio (cl.38/s) (cl.34/s) 5103 Ingegneria della automazione 5107 Ingegneria informatica industriale (cl. 29/S) (cl.35/s) 5112 Ingegneria biomedica 5108 Ingegneria meccanica (cl. 26/S) industriale (cl.36/s) 5102 Ingegneria civile (cl. 28/S) 5104 Ingegneria delle telecomunicazioni (cl.30/s) 5105 Ingegneria edile (cl. 4/S) 5110 Ingegneria termomeccanica (cl.36/s) 5106 Ingegneria elettronica (cl.32/s) DA ALLEGARE: 1) Copia del documento di identità; 2) Piano di studio; 3) Fotocopia del certificato di laurea con esami superati (per laureati presso Atenei diversi da allegare anche dichiarazione sostitutiva di certificazioni - modulo scaricabile dal sito web); ( DA CONSEGNARE ALL ATTO DELL IMMATRICOLAZIONE DEFINITIVA) 4) Ricevuta del versamento della prima rata delle tasse; 5) Due fotografie recenti ed uguali formato 4x4,5 firmate sul retro; 6) Fotocopia del codice fiscale; 7) Per studenti stranieri: copia del permesso di soggiorno e diploma originale tradotto e legalizzato, munito di dichiarazione di valore; (spazio riservato all Ufficio per apposizione di:) Fotografia recente formato 4 per 4,5 chiede, inoltre, di poter presentare un piano di studio; di frequentare l'eventuale tirocinio pratico previsto e di essere ammesso a sostenere gli esami di profitto nelle sessioni del corrente anno accademico. H:\Organizzazione \Modulistica per internet ingegneria \Modello Imm.ne cond. ING- LS.doc Pagina 1 di 5

2 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del d. P. R. 445 del , ai sensi degli articoli. 46 e 47 del d. P.R. medesimo, DICHIARA 1. di essere nato il a Stato di nascita come del resto attestato dal seguente documento di identità (che si allega in copia): Carta d'identità/patente di guida/passaporto: n. rilasciato da in data 2. di essere cittadino: 1 italiano 1 comunitario 1 studente extracomunitario residente in Italia (art.26 L.189/2002) 3. di essere : 1 lavoratore 1 non lavoratore 4. di essere residente a C.A.P. Via e n Tel. tel. cell. 5. di eleggere il seguente domicilio, diverso dalla residenza, presso il quale ricevere tutta la corrispondenza a sé intestata: c/o famiglia CAP Città prov. via e n tel. N:B. se tale punto non viene compilato, tutta la corrispondenza sarà inviata alla residenza indicata al punto 4; 6. di essersi immatricolato per la prima volta ad un corso di studio universitario nell A.A. in data 7. di NON essere iscritto e di NON prendere iscrizione, in contemporaneità con la presente, ad un altro corso di studio di questa o altra Università 8. dichiara in particolare di essere in attesa di conseguire il seguente diploma di laurea: Titolo: durata anni: Informazioni sull Università che rilascia il titolo di studio: Anno accademico di conseguimento titolo / Denominazione Statale = 1 / Non statale = 0 CAP PROV Città Via 9. di aver provveduto al versamento (contrassegnare con una X la/e voce/i che interessa): della prima rata delle tasse e contributi per l importo di 391,00 come da ricevuta allegata rilasciata in data dalla seguente Banca del contributo di ritardata iscrizione (solo per domande di immatricolazione presentate oltre il termine del e sino a tutto il ) per l importo di 50,00 come da ricevuta allegata rilasciata in data dalla seguente Banca dell imposta di bollo (solo per studenti con percentuali di invalidità previste dalla legge pari o superiore al 66%) cedente a carico della presente domanda per l importo di 14,62 come da ricevuta allegata rilasciata in data dalla seguente Banca. H:\Organizzazione \Modulistica per internet ingegneria \Modello Imm.ne cond. ING- LS.doc Pagina 2 di 5

3 La presente immatricolazione si completa accedendo alla propria area riservata sul sito ed adempiendo alle seguenti procedure amministrative di inizio anno accademico: 1) attivare la propria istituzionale; 2) dare conferma della propria iscrizione; 3) compilare il piano di studio (ove previsto); 4) presentare obbligatoriamente autocertificazione situazione economica per determinazione importo seconda rata di tasse o richiesta di esonero tasse. Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, resa dall Università Politecnica delle Marche, con sede in, Piazza Roma,22 quale titolare del trattamento dei dati. I dati personali raccolti al momento dell immatricolazione, quelli connessi alla carriera universitaria e quelli comunque prodotti dall Università Politecnica delle Marche saranno trattati in relazione alle esigenze istituzionali, anche con l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati; in tale ultimo caso il trattamento può consistere in qualunque operazione o complesso di operazioni tra quelle indicate all art. 4, comma 1, lettera a) del D. LGS. 196/2003; I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti quando la comunicazione risulti in ogni caso necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell Università richieste dall interessato, quali organi ed enti preposti alla gestione di contributi per ricerca, borse di studio o prestazioni per il diritto allo studio (ERSU, Ministero dell Università e R., Banca Tesoriera, Enti assicurativi, previdenziali o assistenziali e/o organismi analoghi)., FIRMA DEL RICHIEDENTE(1). (1) AVVERTENZE La presente domanda dovrà essere consegnata dall interessato direttamente allo sportello della Segreteria Studenti con le modalità e nelle date di presentazione indicate nel sito web La domanda stessa dovrà essere corredata del documento di identità personale e del modulo compilato e firmato del Piano di Studio, verificato e siglato dal competente funzionario della Segreteria Studenti. Sarà ammessa anche la consegna a mezzo corriere o persona incaricata, o a mezzo posta, a condizione che sia allegata tutta la documentazione sopra indicata. 1. Per la richiesta di qualsiasi beneficio economico prendere visione dei relativi bandi pubblicati nel sito e nel sito H:\Organizzazione \Modulistica per internet ingegneria \Modello Imm.ne cond. ING- LS.doc Pagina 3 di 5

4 Al Magnifico Rettore dell Università Politecnica delle Marche Il sottoscritto nato il a residente a C.A.P. via e n n tel. / tel. Cellulare / recapito in c/o Via e n tel. avendo presentato domanda di immatricolazione per l A.A. 2008/2009 al primo anno del Corso di laurea in e trovandosi in una delle condizioni previste dalla Legge 104/92 e successive modificazioni (indicare tipo e percentuale di disabilità segnando con X l appartenenza ai raggruppamenti sotto indicati ): Disabilità Superiore al 45% Dal 66 al 99% Del 100% Motoria Uditiva Visiva Altra DICHIARA di prendere atto che i dati di cui alla presente istanza sono tutelati ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003; il loro trattamento sarà effettuato solo per i fini istituzionali dell Università Politecnica delle Marche (anche nell ambito di Enti convenzionati per il funzionamento dei corsi di studio) e nel rispetto del Regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari, consultabile nel sito dell Università stessa di essere inoltre consapevole di dover presentare dal al autocertificazione per ottenere benefici economici specificamente connessi alla disabilità dichiarata, fermo restando l obbligo del pagamento dell imposta di bollo posta a carico della domanda di immatricolazione chiede che codesta Amministrazione prenda atto e dia seguito alle seguenti richieste di intervento: 1 assistenza da parte di tutor per la frequenza alle lezioni (fornire indicazioni sul numero dei tutor in relazione alle materie da seguire nell anno accademico, e su eventuali requisiti richiesti); 1 trasporto e/o altre esigenze specifiche A tal fine allega la seguente documentazione in copia:, FIRMA DELLO STUDENTE (o, in sua vece, del genitore o del tutore) H:\Organizzazione \Modulistica per internet ingegneria \Modello Imm.ne cond. ING- LS.doc Pagina 4 di 5

5 N.B. Informazioni relative all iscrizione, esonero tasse, borse di studio, scadenze ecc. sono reperibili nel sito internet Università Politecnica delle Marche Facoltà di INGEGNERIA UNIVERSITA' POLITECNICA DELLE MARCHE Matr. n. Anno accademico 2008/2009 CORSO DI LAUREA Il Sig. ha presentato in data domanda di immatricolazione ed ha ottenuto il sopra riportato numero di matricola a seguito dell accertamento della regolarità della documentazione presentata. L'IMPIEGATO ADDETTO Per Informazioni e approfondimenti per studenti disabili rivolgersi al seguente indirizzo: Servizio Didattica- Studenti Disabili- c/o Facoltà di Ingegneria- attenzione Assistente Sociale Maria Assunta Vecchi Via Brecce Bianche, ANCONA Tel. 071 / (anche fax) m.a.vecchi@univpm.it H:\Organizzazione \Modulistica per internet ingegneria \Modello Imm.ne cond. ING- LS.doc Pagina 5 di 5