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1 ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SUI DATI PERSONALI Il/la sottoscritto/a nato/a a prov. ( ) il e residente in Codice Fiscale P. IVA Consapevole della sussistenza di responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni non rispondenti a verità e delle relative sanzioni penali, nonché dell'eventuale diniego di partecipazione alle gare future, della decadenza dall aggiudicazione e dell incameramento della garanzia provvisoria quale risarcimento del danno: DICHIARA AI SENSI DEL D.P.R , N. 445 E SS.MM.II. a) l'idoneità dei suoi poteri per la sottoscrizione dei documenti di gara in qualità di: libero professionista; titolare di impresa individuale; direttore tecnico; socio di società in nome collettivo; socio accomandatario di società in accomandita semplice amministratore munito di poteri di rappresentanza; socio unico persona fisica; procuratore ( Atto della procura ); b) tipologia del concorrente: libero professionista; indirizzo ; numero di telefono e cell. ; numero di fax ; indirizzo ; codice fiscale ; partita IVA ; impresa singola: ragione sociale del concorrente: ;

2 sede legale ; sede amministrativa (se diversa) ; numero di telefono ; numero di fax ; indirizzo ; codice fiscale ; partita IVA ; l indirizzo della sede operativa (se diverso dalla sede legale) ; Raggruppamento temporaneo di concorrenti non ancora costituito formato da: concorrente mandatario al quale sarà conferito, con unico atto, mandato speciale con rappresentanza: concorrente mandante: concorrente mandante:

3 Consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito formato da:

4 Consorzio ordinario di concorrenti già costituito: c) la dimensione dell impresa: micro; piccola; media; grande. d) il tipo di ditta: Datore di lavoro; Gestione Separata Committente/associante; Lavoratore Autonomo; Gestione Separata Titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professione; e) il numero dei dipendenti f) il C.C.N.L. applicato agli stessi è ; g) il numero dei lavoratori impiegati nell esecuzione del servizio ; h) di cui dipendenti ; i) Sede dell INAIL competente ; j) Codice con cui è assicurata l impresa ; k) P.A.T. (Posizione assicurativa territoriale) ;

5 l) Sede dell INPS competente ; m) Matricola Aziendale. n) Che: non intende avvalersi di alcun ausiliario per i requisiti di capacità tecnica professionale: Che intende avvalersi dell impresa con sede legale in per i seguenti requisiti di capacità tecnica professionale: o) Dati anagrafici e di residenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza (se si tratta di altro tipo di società) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza) sottoscritto dalla stessa persona, l apposito modello 1/BIS p) Dati anagrafici e di residenza dei DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell incarico) sottoscritto dalla stessa persona, l apposito modello q) Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci (per le società in nome collettivo), soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), amministratori muniti di poteri di rappresentanza (se si tratta di tratta di altro tipo di società), cessati nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006) (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall incarico) sottoscritto dalla stessa persona, l apposito modello Data Il Dichiarante La presente dichiarazione, ai sensi dell art.38 D.P.R. n.445/2000, deve essere prodotta unitamente a copia fotostatica di un documento d identità del sottoscrittore o copia di un documento riconosciuto equipollente alla carta d identità ai sensi dell art. 35 del medesimo D.P.R.

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