Polizza Responsabilità Professionale AVVOCATI Questionario

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1 BrokerMedia Srl Brokeraggio Assicurativo Polizza Responsabilità Professionale AVVOCATI Questionario Per ricevere una quotazione è necessario inviare il presente questionario compilato in ogni sua parte al Fax: Associato VIA TACITO FORMIA (LT) - Phone: Associato AIBA VIA PACITTI AVERSA (CE) - Phone: Confindustria

2 Lloyd s di Londra Rappresentante Generale per l Italia dei Lloyd s di Londra Enrico Bertagna Direzione Generale e Sede Legale: Milano, Via Sigieri 14 - Tel. 02/ Telex LLOYDS -Telefax 02/ MODULO PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLA RESPONSABILITÀ CIVILE AVVOCATI PROPOSAL FORM FOR THE INSURANCE OF THE PROFESSIONAL INDEMNITY OF THE SOLICITORS Prima di compilare questo modulo, si leggano le seguenti AVVERTENZE UTILI: a) Gli assicuratori non possono esaminare costruttivamente proposte che abbiano risposte mancanti o insufficienti. Si prega di rispondere in modo completo ed esauriente ad ogni domanda. b) Alcune domande presuppongono una consultazione con tutti i Professionisti da assicurare ( assicurandi ) e richiedono una risposta articolata; si prega di fornirla su foglio separato, datato e firmato. c) Le risposte e le informazioni date costituiscono dichiarazioni su cui si baserà il contratto, se questo sarà stipulato. Si raccomanda di tener conto dei disposti degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. d) LA SOTTOSCRIZIONE DI QUESTO MODULO N IMPEGNA NE IL PROPONENTE NE GLI ASSICURATORI A STIPULARE IL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE. L assicurazione, se stipulata, sarà nella forma CLAIMS MADE, ossia a coprire i reclami fatti per la prima volta contro l Assicurato durante il periodo di assicurazione quale definito in contratto, e da lui denunciati agli Assicuratori durante lo stesso periodo, in relazione ad errori/omissioni commessi dopo la data di retroattività convenuta. Il Proponente - The Proposer: Codice Fiscale - Fiscal Code n. Denominazione in caso di Studio Associato Name in the event of Associated Partnership: Codice Fiscale - Fiscal Code n. Domicilio dello Studio Address of the Associated Partnership Professionisti che formano lo Studio Accountants forming the Partnership N. 1 (anno di abilitazione ) N. 2 (anno di abilitazione ) N. 3 (anno di abilitazione ) N. 4 (anno di abilitazione ) Limite di indennizzo richiesto per sinistro e per anno assicurativo Limit of indemnity each loss and each insurance period EUR EUR EUR EUR EUR Scoperto richiesto Deductible requested Franchigia Excess EUR EUR

3 Garanzie richieste Covers required (crocesegnare - please indicate) Sindaco, Revisore Auditor or Board Member Amministrazione Condominiale Administration of Apartment Buildings Responsabilità Solidale Joint Liability Fusioni ed Acquisizioni Mergers and Acqisitions Totale lordo degli onorari per ciascuno dei passati 3 anni Total Gross Fees for each of the past 3 years Il maggior onorario ottenuto da qualsiasi cliente - Largest total fee from any one client Stima 2009 EUR 2008 EUR 2007 EUR EUR EUR. EUR. Divisione degli introiti lordi (come percentuale del totale) per l ultimo anno finanziario Division of gross fees (as a percentage of the total) for last financial year 1) Clienti privati private clients % 2) Societa quotate in mercati finanziari listed Companies % 3) Societa non quotate Unquoted Companies % 1) Consulenza manageriale Management Consultancy % 2) Solo Consulenza Consultancy only % 3) Insolvenze, Liquidazioni e Curatele Insolvencies, Liquidations and receiverships % 3) Sindaco, Revisore Auditor or Board Member % 4) Altro(Specificare) Others (please give details) % 1) Civile/Civil % 2) Penale/Criminal % 3) Amministrativo/Administrative % 1) Infortunistica sul posto di lavoro % 2) Transazione immobiliare % 3) Affitti (affittuario e affittante) % 4) Attivita preparatoria per valutazione e cessione immobiliare % 5) Sevizi e consulenza finanziaria % 6) Assistenza alla difesa per contenzioso assicurativo % 7) Altro Contenzioso % 8) Commerciale % 9) Assistenza per diritto Criminale % 10) Diritto familiare, Matrimoniale, Diritto dei Minori % 11) Immigrazione % 12) Diritto amministrativo % 13) Arbitrati % 14) Mediazione % 15) Diritto del lavoro (non legato a dispute) %. Sezione Prevenzione e gestione del rischio (pregasi di integrare (Risk Management section) Siete Certificati BS EN ISO 9000? Vi avvalete di istruzioni di lavoro scritte e/o di check-list per i servizi prestati? Utilizzate un sistema diario? Utilizzate un sistema di registrazione tempo? Avete una procedure interna dell uso dell ? Richiedete sempre referenze scritte per le assunzioni?

4 Sinistri precedenti Previous losses L Assicurando o taluno dei suoi Associati ha mai avuto sinistri per responsabilità civile professionale nei passati 5 anni? Sl In caso di risposta affermativa fornire dettagli e date su foglio separato Has the Proposer or any of his associated partners had any claim in the past five years? If yes please give details and dates on separate sheet E mai stata rifiutata l Assicurazione per lo stesso rischio? In caso affermativo fornire dettagli. Has an insurance for the same risk ever been refused? If YES please give details. SI/YES Provvedimenti adottati in caso di malattie/vacanze Arrangements in case of holiday/sickness Rotazione partners Partners internal rotation Chiusura con preavviso clientela Closing with prior advice to clients Il Sottoscritto/Proponente (dichiarazioni rese per conto proprio e dei suoi associati): È a conoscenza di alcuna richiesta di risarcimento fatta da terzi alla data odierna? È a conoscenza di fatti o circostanze che abbiano causato o possano causare danni a terzi o loro richieste di risarcimento durante la decorrenza dell assicurazione? Ha ricoperto cariche sociali presso società o enti attualmente in stato di fallimento, liquidazione coatta o simili procedure? Se dettagliare in allegato Se dettagliare in allegato Se dettagliare in allegato Le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità? Ha sottaciuto alcun elemento influente alla valutazione del rischio? Le risposte a queste domande devono essere date dopo aver fatto un adeguata inchiesta fra gli Associati e i Collaboratori di chi sottoscrive il modulo. Data Firma del Proponente La informiamo che i dati personali indicati e che formano oggetto di trattamento, saranno utilizzati ai sensi dell art.10 della legge 31 Dicembre 1996 n.675.

5 Prot. n. LL 98/1 AVVISO AL PROPONENTE / ASSICURATO LLOYD'S Nota informative predisposta ai sensi dell art. 123 del decreto legislativo 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 2 giugno INFORMAZIONI RELATIVE ALL IMPRESA Il contratto e concluso con alcuni assicuratori dei Lloyd s of London (di seguito denominati Lloyd s ) la cui rappresentanza generale per l Italia e situata in C.so Garibaldi, Milano. INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO - LEGGE APPLICABILE Ai sensi dell art. 80 del decreto legislativo n. 209/05, le parti potranno convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella italiana, salvi i limiti derivanti dall applicazione di norme imperative nazionali e salva la prevalenza delle disposizioni specifiche relative alle assicurazioni obbligatorie previste dall ordinamento italiano. Gli assicuratori dei Lloyd s propongono di applicare la legge italiana al contratto. - RECLAMI IN MERITO AL CONTRATTO O AI SINISTRI Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Rappresentanza Generale dei Lloyd s (Servizio Reclami, con sede in Milano C.so Garibaldi, 86 Tel , Telefax , servizioclienti@lloyds.it). Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all ISVAP, servizio tutela degli utenti, Via Del Quirinale, 21, Roma, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dai Lloyd s. Qualora la legislazione applicabile al contratto scelta dalle parti sia diversa da quella italiana, l organo incaricato di esaminare il reclamo sarà quello eventualmente previsto dalla legislazione prescelta e l ISVAP faciliterà le comunicazioni tra l autorità competente e l esponente. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione dei danni e l attribuzione della responsabilità si concorda che permane la competenza esclusiva dell autorità giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. - TERMINI DI PRECISAZIONE DEI DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO Qualora venga applicata la legge italiana, i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entro un anno dal giorno in cui si e verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell art C.C. Nell assicurazione della responsabilità civile, il termine di un anno decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all assicurato o ha promosso contro questo l azione. SI RICHIAMA L ATTENZIONE DEL CONTRAENTE SULLA NECESSITA DI LEGGERE ATTENTAMENTE IL CONTRATTO PRIMA DI SOTTOSCRIVERLO.