Adesione al Procedimento di Mediazione alla

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1 Spett.le MEDIATION NETWORK ITALIANO C.da Foro, n ORTONA (CH) Adesione al Procedimento di Mediazione alla MEDIATION NETWORK ITALIANO iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione al n 1044, con Provvedimento del Ministero della Giustizia, ai sensi del D.Lgs 28/2010 e s.m.i. PROT. N DEL FACOLTATIVA OBBLIGATORIA DELEGATA DAL GIUDICE CLAUSOLA DI MEDIAZIONE Nato a - il Residente in IL SOTTOSCRITTO: COMPILARE IN CASO DI PERSONA FISICA Identificativo dell impresa Legale Rap. Nato a - il Sede Legale in fax COMPILARE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA

2 Rappresentato da (da indicare nel caso in cui la parte intenda farsi rappresentare) giusta mandato in calce al presente modulo. - Si ricorda in ogni caso che: 1)La parte, salvo grave impedimento, è obbligata a partecipare alla mediazione personalmente 2) Nel caso in cui l'istante sia persona giuridica, associazione non riconosciuta,fondazione, società di persone, od ente occorre che il rappresentante depositi la documentazione relativa al suo potere di rappresentanza dell'istante Nato a Residente in Assistito da (indicare il professionista incaricato) giusta mandato in calce al presente modulo. Nato a Studio in ADERISCE AL TENTATIVO DI MEDIAZIONE PROMOSSO DA: Nato a Residente in P.IVA/Codice fiscale COMPILARE IN CASO DI PERSONA FISICA

3 Identificativo dell impresa Legale Rap. Nato a il Sede Legale in fax COMPILARE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA PRECISA CHE: - la controversia ha come oggetto: - le ragioni della pretesa sono le seguenti:

4 - il valore indicativo della controversia è di / indeterminato ; - i seguenti documenti possono essere accessibili anche alle altre parti: 1) 2) 3) 4) 5) - i seguenti documenti rimangono nella disponibilità del solo mediatore: 1)copia di valido documento di identità personale e copia della ricevuta dell'avvenuto pagamento dei diritti di segreteria; 2) 3) 4) 5) - ha preso visione sul sito internet del Regolamento di Procedura di mediazione/conciliazione che sarà applicato dall organismo, nonché il tariffario e di accettarne, senza riserva alcuna, il contenuto ; - ha preso visione dell'informativa di cui all'art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 di seguito riportata. CHIEDE - di ricevere le comunicazioni afferenti la presente istanza direttamente al domicilio eletto con la procura alle liti sottoscritta in calce. DICHIARA di essere a conoscenza che la mancata adesione e la mancata partecipazione senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il dettato dell'art. 8, comma 5, del D.lgs. 28/2010, permette al Giudice di desumere argomenti di prova nell'eventuale giudizio, ai sensi dell'art. 116, secondo comma c.p.c. Ortona/Pescara.. Firma

5 PROCURA SPECIALE Ilsottoscritto/a c.f. p.iva..nato/a il. Residente in.provincia Via/Piazza.. C.A.P. Oppure La società.. c.f.p.iva. Con sede in.. Via/Piazza. In persona del legale rappresentante pro-tempore c.f.. nato/a a il delego/a L Avv./il Dott./Il/La Sig./ra..c.f... Con studio in /residente in Via.. A rappresentarlo/a nel procedimento di mediazione promosso da.innanzi l Organismo di Mediazione Mediation Network Italiano per la mediazione e la possibile conciliazione della controversia avente ad oggetto..,. attribuendogli ogni più ampio potere ivi compreso quello di sottoscrivere in nome e per conto del sottoscrivente delegante l eventuale accordo di conciliazione dando fin d ora per rato e valido il suo operato. Eleggo domicilio in.. Ortona/Pescara,lì Firma del delegante. Informativa ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 cd. T.U. Privacy (Codice in materia di protezione dei dati personali): Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività dell'organismo, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale ; 2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate ; 3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterle offrire il servizio di informazioni di cui al punto 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarla ed aggiornarla sull'attività dell'organismo di mediazione ; 4. Il titolare del trattamento è Organismo di mediazione MEDIATION NETWORK ITALIANO, con sede legale in Ortona, alla C.da Foro, n. 137, CF e P. IVA: ; 5. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Dlgs. 196/2003, cd. T.U. privacy, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettificazione ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che La riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali possano essere trattati (dall'organismo di mediazione MEDIATION NETWORK ITALIANO, quale titolare del trattamento), nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati. Ortona/Pescara, Firma

6 Domanda nr. Depositata in data a cura di nato a il residente in Documento di identità Nr. Rilasciato da Spazio riservato alla Segreteria Ricevuta di avvenuto pagamento di effettuato: personalmente o a mezzo delegato presso la segreteria dell'organismo a mezzo bonifico sul c/c : IBAN IT23Y Causale descrittiva: Diritti di segreteria per l'avvio della procedura di mediazione ALTRE PARTI 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10)