Varese 20 maggio DEFICIT VISIVO MONOCULARE ACUTO/SUBACUTO Analisi dei sintomi e quadri clinici Alessandra Cantarelli

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1 Varese 20 maggio 2011 DEFICIT VISIVO MONOCULARE ACUTO/SUBACUTO Analisi dei sintomi e quadri clinici Alessandra Cantarelli

2 Un deficit visivo ad insorgenza acuta/subacuta puo instaurarsi nel corso di poche ore o giorni e viene riferito come: Diminuzione dell acuita acuita visiva Compromissione del campo visivo

3 Cause di deficit visivo Alterazione di trasparenza dei mezzi diottrici patologie della cornea Patologie del cristallino Patologie del vitreo Alterazione della funzione delle strutture nervose oculari Malattie della retina Malattie delle vie ottiche

4 Le neurotticopatie e le patologie retiniche spesso hanno presentazioni cliniche sovrapposte e a volte l assenza di reperti oftalmoscopici signifivativi rende difficoltoso un corretto inquadramento diagnostico. Dato che un deficit visivo causato da una disfunzione del nervo ottico puo essere espressione di una patologia di competenza neurologica o neurochirurgica e fondamentale individuare precocemente le alterazioni di pertinenza oculistica da quelle che richiedono un approccio multidisciplinare.

5 Differenziazione tra patologie del nervo ottico e patologie retiniche Le otticopatie determinano una alterazione delle cellule ganglionari e degli assoni che costituiscono il nervo ottico. Le patologie retiniche determinano un danno a carico degli strati della macula o della retina periferica.

6 Anamnesi Eta Esordio (acuto, subacuto) Decorso Sintomi associati (dolore,diplopia, cefalea,etc) Fattori di rischio (patologie oculari,diabete, ipertensione,dislipidemie..) Difetto refrattivo

7 Esame obiettivo Scopo: Identificare la struttura anatomica interessata Formulare ipotesi diagnostiche Scegliere le opportune indagini cliniche e strumentali

8 Esame obiettivo Acuita visiva Sensibilita al contrasto Senso cromatico Riflessi pupillari Esame del campo visivo Oftalmoscopia

9 Esame dell acuita visiva Fornisce informazioni sullo stato della fovea. E variabilmente diminuito in tutte le patologie retiniche. Cattivo indicatore del danno nelle patologie del N.O.

10 Esame della sensibilita al contrasto Fornisce informazioni sul funzionamento di tutta la regione maculare, soprattuto del sistema parvocellulare. E alterato nelle malattie della retina, del N.O. e nelle patologie dei mezzi diottrici

11 Esame della sensibilità al contrasto Le alterazioni della curva di sensibilita al contrasto: 1. Riduzione globale della sensibilita alterazione diffusa di tutte le cell ganglionari 2. Alterazione sensibilita alle basse frequenze spaziali cell.ganglionari dei campi recettivi periferici 3. Alterazione frequenze medie patologie dei campi recettivi paramaculari 4. Riduzione sensibilita alte frequenze patologie della regione foveale

12 Esame del senso cromatico Test del confronto ( tappo rosso) Test specifici (Hishihara, Farnsworth-Munsell 100-hue) Patologie del nervo ottico difetto di discriminazione sull asse rosso/verde Patologia retinica/maculare difetto di discriminazione sull asse blu/giallo

13 Fotostress test Diagnosi differenziale tra maculopatia e neuropatia ottica Otticopatie: t di recupero <60 sec Maculopatie: t di recupero > 60 sec

14 Esame della pupilla Forma Diametro Posizione Riflessi Fotomotore diretto Fotomotore consensuale

15 Riflessi pupillari Difetto pupillare relativo afferente(rapd o segno di Marcus-Gunn) Se positivo e indice di alterazione delle vie ottiche afferenti Puo essere riscontrato anche in patologie di pertinenza retinica.

16 Esame del campo visivo Test del confronto Perimetria Test di Amsler

17 Oftalmoscopia Esame del fundus: Papilla ottica (forma, dimensioni, colore, escavazione) macula albero vascolare periferia retinica

18 Degenerazione maculare senile Membrana neovascolare, sollevamento epitelio pigmentato Grave deficit visivo, subacuto, progressivo Metamorfopsie Amsler positivo

19 Distacco di retina Separazione del neuroepitelio dall epitelio pigmentato della retina. Cause predisponenti: rotture retiniche periferiche, degenerazione del vitreo. Sintomatologia: flash luminosi. Offuscamento del campo visivo a tenda con progressione crescente:

20 Occlusione arteriosa Blocco del flusso sanguigno dell arteria a livello dell emergenza in prossimita del N.O. Retina pallida edematosa Macula rosso ciliegia Evoluzione in atrofia in 4-6 settimane

21 Occlusione arteriosa Grave diminuzione acuita visiva: da moto mano a PL Precedenti episodi di amaurosi transitoria 10% dei casi al arteria cilio- retinica salva la foveola: visus residuo: 2-4/10 Causa emboligena ( patologia carotidea, valvulopatie, vasculiti, aneurisma dissecante)

22 Trombosi vena della centrale della retina Iperemia ed edema del disco ottico Marcata tortuosita e congestione dei vasi venosi Estese emorragie retiniche Essudati cotonosi

23 Trombosi della vena centrale della retina Fattori predisponenti: Eta >65 anni Glaucoma Fumo Diabete Ipertensione Stati di ipercoagulabilita Fistola carotido cavernosa Contraccettivi

24 Trombosi della vena centrale della Forme cliniche retina OVCR ischemica (25%) -acuita visiva< 1/10 -difetto pupillare afferente relativo OVCR non ischemica (75%) -Acuita visiva>1/10 -Manca RAPD

25 Edema della papilla Sollevamento del disco ottico, totale o settoriale, margini sfumati scomparsa della escavazione fisiologica Pallore o iperemia Segni associati: alterazione vascolari, congestione venosa, assottigliamento vasi arteriosi emorragie ed essudati

26 Edema della papilla EZIOPATOGENESI: Ischemico (disturbi vascolari del N.O.) Infiammatorio (papillite,perineurite,neurite interstiziale) Da ipertensione endocranica (papilledema)

27 Edema della papilla Bilateralita Acuita visiva Campo visivo Senso cromatico papilledema bilaterale normale Ingrandimento macchia cieca papillite monolaterale variabile Scotoma centrale, difetti fascicolari normale Alterazione asse rosso verde neuropatia ottica ischemica Mono/ bilaterale Gravemente ridotta Emianopsia orizzontale, difetti fascicolare Alterazione asse giallo blu e rosso-verde

28 Otticopatia ischemica anteriore(noia) Rigonfiamento del disco ottico diffuso o segmentario. Emorragie peripapillari a fiamma, essudati,edema Restringimenti arteriolari Evoluzione in atrofia (pallore diffuso o localizzato del disco ottico)

29 NOIA Ipoperfusione prolungata: infarto della testa del nervo ottico Causa piu frequente di neuropatia ottica dell anziano: 5-7 decade. Sintomi e segni: notevole e improvviso calo del visus, amputazione campo visivo, modificazione del senso cromatico, RAPD Forma arteritica e non arteritica

30 NOIA - forma arteritica Eta media: > 70 anni Arterite di Horton, polimiagia reumatica Cefalea temporale, claudicatio mandibola,artralgie Funzione visiva gravemente compromessa Biopsia: aspetto tipico di arterite a cell. giganti Aumento VES e PCR

31 NOIA non arteritica Eta media: 60 anni Funzione visiva meno compromessa Ipertensione arteriosa,diabete Edema papillare asimmetrico,emorragie, a fiamma arterie assottigliate

32 Confronto caratteristiche AAION e AION Caratteristica AION arteritica AION non arteritica Eta media 70 anni 60 anni Rapporto M/F F>M M=F Sintomi associati Cefalea, sensibilita cuoio capelluto, claudicatio mandibola Acutezza visiva < 20/200 >20/200 Papilla Edema pallido> edema iperemico VES media( mm/h) Fluorangiografia Storia naturale Ritardato riempimento papilla e coroide Interessamento occhio controlaterale >95% Occasionalmente dolore Edema iperemico> edema normale Ritardato riempimento papilla Interessamento controlaterale<30% Trattamento corticosteroidi Nessuno dimostrato

33 Neurotticopatie infiammatorie Anteriori (coinvolgono il disco ottico) PAPILLITE NEURORETINITE PERINEURITE Posteriori (interessano la porzione intraorbitaria,canalicolare o intracranica del N.O. NEURITE OTTICA RETROBULBARE

34 Papillite Calo visivo unilaterale, acuto/subacuto Scotoma centrale Difetto pupillare afferente Alterazione senso cromatico e sensibilita al contrasto

35 Diagnosi differenziale Papilledema Pseudopapilledema (drusen del N.O.) Neurotticopatie da compressione Otticopatia ischemica anteriore Papillopatia diabetica giovanile Vasculite della papilla ottica

36 Papilledema Segni meccanici 1. Sollevamento testa N.O. 2. Sfumatura margini 3. Scomparsa escavazione 4. Edema strato fibre nervose 5. Pieghe retiniche/coroideali Segni vascolari 1. Iperemia disco ottico 2. Congestione vasale 3. Emorragie peripapillari 4. Essudati peripapillari 5. Infarto strato fibre nervose

37 Ipertensione endocranica Eziologia Idiopatica (pseudotumor cerebri) Tumori Meningiti Traumi cranici Sintomi: Visus conservato, offuscamenti transitori, diplopia, cefalea, restringimento del campo visivo.

38 Drusen della papilla ottica Disco ottico sollevato sul piano retinico,aspetto rigonfio e sfumato per accumulo di materiale ialino in profondita Visus conservato Ingrandimento macchia cieca Diagnosi ecografica

39 Papilloflebite diabetica Forma giovanile Mono/bilaterale con modesta compromissione visiva Presenza di vasi teleangectasici sul disco ottico con aspetto di neovascolarizzazione Risoluzione spontanea in 4-8 settimane

40 Neurite ottica retrobulbare (NORB) Nervo ottico e fundus normale Campo visivo alterato

41 NORB Inspiegabile perdita acuta o progressiva del visus Associata a Alterazione riflesso pupillare Deficit del campo visivo Modificazione del senso cromatico (asse rosso-verde) Modificazione della sensibilita al contrasto Dolore ai movimenti oculari

42 NORB Eziologia e forme cliniche: Demielinizzante Infezioni batterico-virali Malattie seni paranasali Vasculiti Sarcoidosi Post vaccinica Idiopatica

43 Conclusioni Riduzione del visus in assenza di difetti refrattivi o patologie del segmento anteriore o della retina Quale iter diagnostico?

44 Anamnesi/eta /sesso Valutazione aspetto morfologico - Oftalmoscopia - Fluorangiografia, OCT,HRT Valutazione aspetto funzionale - Acuita visiva - Perimetria - Riflessi pupillari - Potenziali evocati visivi

45 Esame neurologico Esame del liquor Esami sierologici TAC/RMN Terapia immediata

46 Grazie per l attenzione