Il sottoscritto nato a il C.F. residente in prov. c.a.p. via nella qualità di

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1 RICHIESTA DI ALLACCIAMENTO ALLA PUBBLICA FOGNATURA PER INSEDIAMENTI IN CUI SI SVOLGANO ATTIVITA COMMERCIALI O DI PRODUZIONE DI BENI DAI QUALI DERIVINO ACQUE REFLUE ASSIMILABILI ALLE DOMESTICHE D.LGS. 152/2006 E REGOLAMENTO REGIONALE N. 3/2006, art. 5, commi 2, 3 e 4 Spett.le UNIACQUE S.p.A. Spett.le Amministrazione Comunale di Oggetto: Richiesta di allacciamento alla pubblica fognatura. Il sottoscritto nato a il C.F. residente in prov. c.a.p. via nella qualità di da compilare solo nel caso il richiedente sia una società o un ente denominazione e ragione sociale con sede in via n. partita IVA nome e cognome del legale rappresentante nato a il CHIEDE ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006 n. 152 e del Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n. 3, in conformità alle disposizioni normative e regolamentari per l uso dei servizi di fognatura e depurazione delle acque di scarico, che gli venga concessa l autorizzazione ad allacciare alla pubblica fognatura di, tratto di via, lo scarico delle acque reflue assimilabili alle domestiche (1) provenienti dall immobile ubicato in: Via n. Mappale n. Foglio n. Comune censuario di, nel quale si esercita la seguente attività: attività commerciale attività di produzione di beni azienda agricola altro A tal fine dichiara di conoscere e di accettare tutte le disposizioni normative e regolamentari vigenti. (Luogo e data) IL RICHIEDENTE Allegati: - scheda tecnica debitamente compilata e completa dei relativi documenti; - permesso di costruire e/o ultima fattura relativa ad altri servizi pubblici (energia elettrica, gas e acqua); se l immobile è stato costruito prima del , è sufficiente presentare un atto di notorietà nel quale venga specificata la data di costruzione ed il n di unità immobiliari; - copia di eventuale precedente autorizzazione allo scarico; - copia documento identità del richiedente; - certificato anagrafico vigente della Camera di Commercio (solo se non già allegato a contratto acquedotto). Recapito per eventuali comunicazioni: tel. Fax. DA PRESENTARE IN TRIPLICE COPIA

2 SCHEDA TECNICA PER L ALLACCIAMENTO ALLA PUBBLICA FOGNATURA PER INSEDIAMENTI IN CUI SI SVOLGANO ATTIVITA COMMERCIALI O DI PRODUZIONE DI BENI DAI QUALI DERIVINO ACQUE REFLUE ASSIMILABILI ALLE DOMESTICHE RICHIEDENTE (per attività, denominazione e ragione sociale) sede legale (indirizzo) numero telefono fax codice fiscale/partita IVA INSEDIAMENTO OGGETTO DELLA RICHIESTA DI ALLACCIAMENTO indirizzo numero telefono fax codice fiscale/partita IVA titolare dell attività da cui origina lo scarico proprietario locatario DESCRIZIONE DELL INSEDIAMENTO DA CUI PROVIENE LO SCARICO volumetria globale mc numero vani superficie impermeabile mq di cui tetti mq e piazzali mq descrizione della destinazione d uso dei piazzali (deposito, lavorazione, movimentazione, transito e/o sosta automezzi, ecc.) ATTIVITA ESERCITATA NELL INSEDIAMENTO (sia in via esclusiva che parziale) descrizione dettagliata dell attività elenco produzioni elenco materie prime elenco prodotti chimici impiegati numero totale addetti fissi stagionali periodo di lavoro n.ro medio ore lavorative/giorno n.ro medio giorni lavorativi/anno all interno dell insediamento esistono laboratori chimici, fisici, biologici all interno dell insediamento non esistono laboratori chimici, fisici, biologici RISERVATO ALLE AZIENDE AGRICOLE impresa dedita esclusivamente alla coltivazione del fondo impresa dedita all allevamento di bestiame capi allevati numero e tipo terreno agricolo a disposizione ettari di proprietà + ettari in uso effluenti di allevamento destinati a impresa dedita a coltivazione del fondo e allevamento che eserciti anche attività di trasformazione o di valorizzazione della produzione agricola, inserita con carattere di normalità e complementarietà funzionale nel ciclo produttivo aziendale, a condizione che la materia prima lavorata provenga per almeno 2/3 esclusivamente dall attività di coltivazione dei fondi di cui si abbia disponibilità descrizione dell attività complementare

3 PRELIEVO ACQUE DA ACQUEDOTTO PUBBLICO ente gestore consumo annuo mc DA POZZI O ALTRE FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO AUTONOMO fonte di approvvigionamento estremi di autorizzazione presenza strumento misuratore di portata sì no quantità annuo prelevata mc UTILIZZO ACQUE processo mc/anno raffreddamento mc/anno lavaggio e simili mc/anno uso civile mc/anno altro mc/anno ACQUE NON SCARICATE per evaporazione mc/anno per integrazione nel prodotto mc/anno per rabbocco bagni e simili mc/anno per riciclo mc/anno raccolte e smaltite come rifiuto speciale mc/anno altro mc/anno SCARICO IN FOGNATURA acque reflue da processo produttivo da raffreddamento da servizi igienici da altro acque meteoriche tutte le acque meteoriche (piazzali e tetti) da piazzali (esclusi i tetti) senza separazione di prima pioggia solo le acque di prima pioggia con disoleatore si no SCARICO IN LOCO su suolo e strati superficiali del sottosuolo in acque superficiali (indicare il recettore) acque meteoriche tutte le acque meteoriche (piazzali e tetti) da tetti (esclusi i piazzali) acque meteoriche da tetti insieme alle acque eccedenti la prima pioggia dei piazzali (separazione prima pioggia e scarico prima pioggia in fognatura) acque reflue

4 Il progettista delle opere è il Sig. iscritto all Albo Professionale de della Provincia di al n residente in via n C.F. o P.IVA tel. fax Contestualmente alla presente domanda il richiedente è tenuto a presentare in triplice copia e su supporto informatico la seguente documentazione, redatta dal tecnico abilitato: - planimetria generale della zona, in scala 1:2000, estesa ad un raggio di almeno 250 metri dal punto di immissione nella rete, con indicazione dei canali comunali esistenti e dei nuovi tratti eventualmente previsti in progetto e del collettore, riportante l esatta posizione del fabbricato da allacciare. Dovranno altresì essere indicate: le tubazioni per acque meteoriche con il loro recapito finale, il tracciato delle singole reti di fognatura interna; le camerette di ispezione, i manufatti speciali e gli eventuali impianti di pre-trattamento o di depurazione; il pozzetto di consegna ed il/i collettore/i di allacciamento alla fognatura gestita da UNIACQUE S.p.A.; il percorso delle tubazioni di acqua potabile; pianta, sezione e schema di processo degli impianti di pre-trattamento o di depurazione esistenti od eventualmente proposti. - sezione, in scala 1:100, che riporti il profilo della condotta con le relative pendenze che dovranno essere maggiori od uguali al 3% del pozzetto di raccolta all interno della proprietà fino al pozzetto di possibile immissione nel collettore, indicando la profondità rispetto al piano stradale, i materiali usati, ecc. - particolari, in scala 1:20, del previsto pozzetto di collegamento al collettore e dell ultimo pozzetto di ispezione munito di sifone, all interno della proprietà. - progetto dell'impianto fognario in scala 1:200 o 1:100, o in altra scala eventualmente richiesta, riportante l esatta ubicazione del fabbricato, i tracciati delle tubazioni nere con indicazione dei rispettivi diametri e del tipo di materiale usato sino all immissione prevista nel collettore. Dovranno altresì essere indicate le tubazioni per acque meteoriche con il loro recapito finale ed il sistema adottato per il loro smaltimento. - relazione tecnica che dichiari i quantitativi medi annui e di punta del giorno di massimo consumo che defluiscono dallo stabile ed in generale qualsiasi ulteriore dato tecnico ritenuto importante per il rilascio dell autorizzazione. Dalla relazione dovranno inoltre risultare: la descrizione del ciclo produttivo, dei mezzi tecnici impiegati e della/e lavorazione/i originante/i lo scarico; la descrizione del sistema complessivo di scarico; la descrizione dei sistemi di pre-trattamento utilizzati per il conseguimento dei valori limite di emissione o l eventuale proposta di installazione; la quantità, le caratteristiche chimiche-fisiche, il recapito e le modalità di smaltimento degli eventuali fanghi/reflui di risulta; la descrizione dei manufatti della rete interna con l'indicazione dei materiali utilizzati, delle modalità di posa e dei criteri di dimensionamento; calcoli idraulici ed igienico - sanitari se richiesti. - copia del contratto intercorrente fra il cliente e il fornitore che effettua lo smaltimento degli eventuali fanghi/reflui di risulta. - certificato di analisi dei reflui rilasciato da un laboratorio accreditato. Il sottoscritto si impegna al pagamento del diritto di allacciamento richiesto da UNIACQUE S.p.A. nonché delle fatture relative al servizio di fognatura, collettamento e depurazione secondo le tariffe vigenti e futuri adeguamenti e di ogni altro diritto per l allacciamento. Si impegna altresì: - ad ottemperare ed a sottostare a tutte le particolari disposizioni che saranno impartite da UNIACQUE S.p.A.; - a pagare i lavori di allaccio qualora eseguiti direttamente da UNIACQUE S.p.A. - a richiedere apposita autorizzazione per la manomissione del suolo pubblico al Comune competente, ripristinando l area interessata ai lavori sul suolo pubblico, allo stato originario; - a richiedere il collaudo dei lavori eseguiti, prima della messa in uso ed attivazione dello scarico;

5 - ad eseguire nei modi e nei tempi prescritti da UNIACQUE S.p.A. le opere e a sottoscrivere ogni atto inerente e conseguente alla chiesta concessione; - a garantire fin d ora UNIACQUE S.p.A. contro tutti i danni che si dovessero verificare in seguito a difettose installazioni, manutenzioni od utilizzazione della rete di fognatura interna, degli impianti di pre-trattamento, delle opere di allacciamento, anche in seguito a tardiva denuncia dei disturbi nei condotti di allacciamento, o infrastrutture pubbliche danneggiate. Per danni conseguenti all abusiva immissione nella fognatura di acque di rifiuto aventi caratteristiche che non rispettino i limiti di accettabilità previsti dalle leggi o dal regolamento locale il sottoscritto resta responsabile anche qualora il danno si verifichi a distanza di tempo dal fatto. Al riguardo si impegna sin d ora al risarcimento di tutti i danni derivanti sia direttamente che indirettamente dalle opere di allacciamento. I sottoscritti attestano, sotto la propria responsabilità, che i dati forniti, per quanto di rispettiva conoscenza, rispondono a verità, che i disegni e le sezioni fornite, risultano da accertamenti e verifiche effettuate sul posto e che l allacciamento alla fognatura comunale è perfettamente realizzabile con i disposti del vigente Regolamento del Servizio di Fognatura. (luogo e data) IL RICHIEDENTE IL TECNICO INCARICATO Eventuali note o precisazioni del progettista o del proprietario: (1) Vedere Note sulla compilazione per identificazione acque reflue assimilabili alle domestiche ai sensi art. 101, comma 7 D.Lgs. 152/06 e art. 5, commi 2, 3 e 4, Regolamento Regionale n. 3/2006

6 Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 Codice Privacy Descrizione delle modalità, finalità, tipologia e archiviazione dei dati oggetto di trattamento : Con la presente si desidera informare che ii D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di dati personali) prevede la tutela della persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. I dati oggetto di trattamento sono dati personali comuni relativi a persone fisiche e/o giuridiche e vengono raccolti, nel rispetto delle modalità e dei requisiti previsti dall art. 11 D.Lgs. 196/2003, utilizzando forma cartacea e/o per mezzo di strumenti elettronici gestiti da personale appositamente incaricato per le seguenti finalità: gestione di rapporti commerciali/industriali gestione specifica al servizio idrico integrato ed all anagrafica utenze tenuta della contabilità clienti/utenti/-fornitori gestione del credito soddisfazione di tutti gli obblighi previsti dalla normative vigenti Potranno altresì essere trattati per finalità statistiche e/o di ricerca di mercato. Durata del trattamento e natura dei dati: Il trattamento dati dura quanto la tenuta in essere del rapporto e non necessita di consenso ai sensi dell art. 24, comma 1 - lett. a),b),c),d). Il conferimento degli stessi è obbligatorio quando l assenza degli stessi non permette di portare a termine la prestazione oggetto del trattamento; l eventuale rifiuto al conferimento, parziale o totale, può comportare l impossibilità di perseguire le finalità sopraindicate. Comunicazione e diffusione dei dati trattati Dei dati trattati potranno venire a conoscenza soggetti e categorie funzionali al trattamento stesso come istituti di credito, studi tecnici/commerciali/professionali, enti territoriali e gli incaricati/responsabili dei trattamenti stessi, sia su territorio nazionale che estero. Il titolare del trattamento è: UNIACQUE S.p.A. Bergamo, Via Novelli 11. Diritto di accesso Ai sensi dell art. 7 l interessato ha diritto: di ottenere conferma dell esistenza di dati personali che lo riguardano, nonché dell indicazione circa l origine, le finalità e le modalità del trattamento; di aggiornare, rettificare ed integrare i dati trattati che lo riguardano; richiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima ed il blocco-dati in caso di violazione della legge. UNIACQUE S.p.A.

7 NOTE SULLA COMPILAZIONE DEI PROGETTI PER ALLACCIAMENTI ALLA PUBBLICA FOGNATURA 1. DEFINIZIONE DELLE ACQUE REFLUE ASSIMILATE ALLE DOMESTICHE D.Lgs 152/2006, art. 101, comma 7 Regolamento Regionale n. 3/2006, art. 5, commi 2, 3 e 4 Sono da considerare acque reflue assimilate alle domestiche le acque reflue: 1. provenienti da imprese dedite esclusivamente alla coltivazione del terreno e/o silvicoltura 2. provenienti da imprese dedite ad allevamento del bestiame che, per quanto riguarda gli effluenti di allevamento, praticano l utilizzazione agronomica in conformità alla disciplina regionale stabilita sulla base dei criteri e norme tecniche generali di cui all art. 112, comma 2 D.Lgs. 152/06 e che dispongono di almeno un ettaro di terreno agricolo per ognuna delle quantità indicate nella tabella 6 dell allegato 5 alla parte terza del succitato decreto 3. provenienti da imprese dedite alle attività di cui alle lettere a) e b) che esercitano anche attività di trasformazione o di valorizzazione della produzione agricola, inserita con carattere di normalità e complementarietà funzionale nel ciclo produttivo aziendale e con materia prima lavorata proveniente in misura prevalente dall attività di coltivazione dei terreni di cui si abbia a qualunque titolo la disponibilità 4. provenienti da impianti di acquicoltura e di piscicoltura che diano luogo a scarico e che si caratterizzano per una densità di allevamento pari o inferiore a 1 kg per metro quadrato di specchio d acqua o in cui venga utilizzata una portata d acqua pari o inferiore a 50 litri al minuto secondo 5. provenienti da attività termali, fatte salve le discipline regionali di settore 6. aventi caratteristiche qualitative equivalenti a quelle domestiche e indicate dalla normativa regionale Regolamento Regione Lombardia n. 3/2006: sono assimilate alle acque reflue domestiche: a) le acque reflue il cui contenuto inquinante, prima di ogni trattamento depurativo, sia esprimibile mediante i parametri della tabella 1 dell allegato B del Regolamento Regionale e risulti inferiore ai corrispondenti valori limite b) le acque reflue derivanti da attività che presentano un consumo d acqua medio giornaliero inferiore a 20 mc 2. SEPARAZIONE ACQUE BIANCHE ED ACQUE NERE Tutti i nuovi insediamenti devono essere dotati di condotte di scarico distinte per le acque nere e per le acque meteoriche. Nell'eventualità in cui la rete fognaria gestita dalla Società sia di tipo separato, le canalizzazioni proseguono separate fino ai rispettivi recapiti. E'fatto assoluto divieto di immettere le acque bianche nel collettore fognario delle acque nere e viceversa ad eccezione di quelle accumulate nelle vasche di prima pioggia. Se la rete gestita dalla Società è di tipo misto, le canalizzazioni proseguono separate e distinte fino al pozzetto di consegna posto a monte della rete gestita dalla Società. Mentre le acque nere saranno immesse nella rete fognaria mista, le acque meteoriche, ogni qualvolta ciò sia tecnicamente possibile, saranno smaltite in loco conformemente alle vigenti disposizioni di legge senza immissione nella rete fognaria. Diversamente l immissione delle acque meteoriche nella fognatura dovrà avvenire secondo le prescrizioni tecniche della società e previa laminazione. Per lo smaltimento delle acque meteoriche, l intestatario dell autorizzazione sarà responsabile degli scarichi e delle relative richieste di autorizzazione agli Enti competenti. 3. MANUFATTI SU ALLACCIAMENTI Sui nuovi allacciamenti, fatte salve diverse disposizioni della Società, è fatto divieto al cliente di utilizzare pozzi neri, fosse biologiche, vasche Imhoff, ovvero manufatti simili, nel caso in cui l'allacciamento avvenga su rete fognaria collegata ad impianto di depurazione. La Società si riserva di richiedere al Cliente l installazione di idonee vasche imhoff, in caso di particolari esigenze tecnico-operative così come di richiederne la messa fuori servizio e/o il by pass. E vietata l adozione dei trituratori domestici.

8 4. MODALITA DI INNESTO ALLA PUBBLICA FOGNATURA L'innesto dell'allacciamento alla pubblica fognatura deve avvenire, di norma, in una cameretta di ispezione stradale. In caso di assenza del pozzetto di ispezione, l immissione deve avvenire sulla generatrice superiore del collettore principale con l utilizzo di idonei pezzi speciali che garantiscano la perfetta tenuta idraulica e meccanica. Nel caso le altezze disponibili non siano sufficienti, le modalità di allacciamento dovranno essere concordate con la Società. L innesto sulla condotta principale dovrà comunque avvenire ad una quota superiore all 80% del suo diametro. L allacciamento deve avere origine da un pozzetto di ispezione da realizzare al limite della proprietà privata, ispezionabile dalla Società, e dotato degli opportuni pezzi idraulici per le operazioni di controllo e pulizia. Deve inoltre essere costituito da tubazioni con andamento esclusivamente rettilineo in sede stradale, salvo particolari deroghe che possono essere concesse dalla Società. Tutte le opere devono, in ogni caso, essere realizzate secondo le norme vigenti e quelle della buona tecnica, unitamente a quanto previsto dal presente regolamento o quanto prescritto dalla Società. 5. MODALITA DI REALIZZAZIONE DEGLI ALLACCIAMENTI Le condotte di allacciamento alla rete gestita dalla Società devono essere il più possibile corte e rettilinee, posate su letto di sabbia o calcestruzzo magro, ed adeguatamente protette contro il gelo, i sovraccarichi, gli assestamenti del terreno. Le canalizzazioni private vanno opportunamente dimensionate, con diametri che non potranno comunque essere inferiori a millimetri 120 e con adeguata pendenza. I tubi vanno disposti sotto regolari livellette, con giunti di chiusura a perfetta tenuta e capaci di resistere, con sicurezza e senza perdite di gas o di liquidi, alle pressioni cui possono essere soggetti in dipendenza del funzionamento della fognatura. I materiali usati per gli allacciamenti delle acque nere e miste devono essere lisci, impermeabili e resistenti all'azione corrosiva dei liquami. Sono espressamente vietati i tubi in cemento non rivestiti. I cambiamenti di direzione e le diramazioni devono essere realizzati con pezzi speciali curvi con angoli di 30 e 45. Nessuna condotta può immettersi in un altra di diametro minore; i passaggi da una condotta di diametro minore ad una con diametro maggiore devono avvenire utilizzando pezzi speciali. Al fine di consentire una agevole manutenzione della fognatura interna, è consentito al cliente l'installazione di pozzetti, con pezzi speciali per l'ispezione, muniti di tappo a tenuta.