RICHIESTA DI CLASSIFICAZIONE/AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO: INSEDIAMENTO PRODUTTIVO/COMMERCIALE Pagina 1 di 7

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1 PRODUTTIVO/COMMERCIALE Pagina 1 di 7 Questo modulo, compilato in ogni sua parte e corredato degli allegati richiesti deve essere consegnato in duplice/triplice copia al Comune/SUAP di pertinenza della pratica, che provvederà a richiedere il parere agli enti competenti e a rilasciare il provvedimento finale. Solo su disposizione del Comune le due copie possono essere in alternativa, consegnate direttamente presso la sede di Brianzacque srl, viale Fermi 105, Monza, che esprimerà il parere di competenza trasmettendo l atto al comune con allegata la seconda copia della documentazione. Li gg mese anno Scarico ASSIMILABILE A DOMESTICO, INDUSTRIALE, di ACQUE METEORICHE I domestici presentano certificazione predisposta Rif: artt. 107, 124 e 125 D.L.vo n. 152 del R.R. n. 003 e 004 del 24/03/2006 Modulo per Insediamenti Produttivi come definiti dal DPR 447/1988 (artt. 107, 124 e 125 D.L.vo n. 152 del 2006; R.R. n.003 e n. 004 del 24/03/2006) che la Ditta Denominazione dell impresa PREMESSO Ragione sociale Con sede legale nel Comune di Via N.civico cap Fax Telefono Posta elettronica Partita IVA Codice Fiscale Iscritto al Tribunale di Iscritto alla Camera di Commercio di Numero iscrizione Numero iscrizione Esercente l attività di possiede o intende iniziare un attività commerciale o di produzione di beni nell insediamento ubicato al seguente indirizzo: Comune via N.civico Cap Dove si svolgono le seguenti lavorazioni Il/la sottoscritto/a Nome Cognome Nato/a a il gg/mm/anno Residente nel Comune Via N. civ. In qualità di Telefono Fax

2 PRODUTTIVO/COMMERCIALE Pagina 2 di 7 CHIEDE ai sensi, dell art. 124 commi 1, 2, 7, 8, 11 e 12 del Decreto Legislativo n 152 del 3 aprile 2006, R.R. n. 003 e 004 del 24/03/2006 IL RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO industriale (PER SCADENZA O MODIFICA DELL ESISTENTE Autorizzazione precedente rilasciata da Il gg/mm/anno numero Per l allacciamento di via n. civico UNA NUOVA AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO industriale L AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DELLE acque di prima pioggia Classificazione dello come Assimilabile a domestico nella fognatura del Comune di Via in prossimità del n. civico DICHIARA consapevole delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni false e mendaci di cui all art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000: - che i dati sopra indicati corrispondono al vero; - che il contenuto di ogni allegato richiesto è perfettamente conforme, in ogni sua parte, alle realizzazioni impiantistiche di cui alla presente domanda. Professionista incaricato Nome Cognome Dell Azienda Telefono Fax

3 PRODUTTIVO/COMMERCIALE Pagina 3 di 7 Il presente modulo deve essere presentato nei seguenti casi: Scadenza autorizzazione precedente: un anno prima della scadenza dell autorizzazione in essere - la cui durata è quattro anni prima dell attivazione di un nuovo prima di apportare modificazioni al ciclo produttivo da cui derivino scarichi quantitativamente o qualitativamente diversi da quelli autorizzati. Per regolarizzare uno esistente e non autorizzato Per adempiere alle prescrizioni dei regolamenti regionali RR 4/06 Il modulo è relativo ad un allacciamento specifico che deve essere inequivocabilmente determinato, pertanto è indispensabile presentare una domanda di autorizzazione/classificazione allo per ciascun allacciamento esistente o previsto. LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE DEVE ESSERE PRODOTTA IN DUPLICE/ TRIPLICE COPIA E PROTOCOLLATA PRESSO IL COMUNE. Solo su disposizione del Comune è possibile che l utente consegni una copia della documentazione protocollata dal comune stesso a Brianzacque o consegni direttamente a Brianzacque due copie della documentazione. Riassunto documenti Mod03PdG14DomandaScaricoDSFA: - Carta di identità - ALLEGATO 1 : Scheda approvvigionamento acque - ALLEGATO 2 : Scheda caratteristiche dell allacciamento - ALLEGATO 3 : Scheda acque meteoriche - ALLEGATO 4 : scheda origine acque reflue - ALLEGATO 5 : Planimetria generale dell insediamento ed estratto di mappa (catastale o PGT) scala 1:2000 indicante il punto di allacciamento alla fognatura comunale/collettore intercomunale - ALLEGATO 6 : Planimetria delle reti fognarie dell insediamento in cui devono essere evidenziate le reti interne delle acque di lavorazione (distinte per tipo di lavorazione o reparto di provenienza), delle acque nere, delle acque meteoriche di prima e seconda pioggia di piazzali, delle acque meteoriche delle coperture. NOTE: Ogni allegato deve essere firmato dal richiedente. L atto istruttorio finalizzato al rilascio del provvedimento sarà emesso solo a seguito della verifica di avvenuto pagamento della fattura relativa alle spese di istruttoria che sarà inviata all utente con la comunicazione di avvio del procedimento

4 PRODUTTIVO/COMMERCIALE Pagina 4 di 7 ALLEGATO 1 : SCHEDA DI APPROVVIGIONAMENTO ACQUE 1. APPROVVIGIONAMENTO DALLA RETE ACQUEDOTTO n. Ente Gestore Codice Utente Utenza 1 Utenza 2 Utenza 3 2. APPROVVIGIONAMENTO DA POZZI PRIVATI n. Autorizzazione N Data Pozzo 1 Pozzo 2 Pozzo 3 3. APPROVVIGIONAMENTO DA CORPI IDRICI SUPERFICIALI Nome (fiume, torrente, roggia, ecc.) TOTALE n. Autorizzazione N data 1 2 NOTE:

5 PRODUTTIVO/COMMERCIALE Pagina 5 di 7 ALLEGATO 2 : SCHEDA CARATTERISTICHE DELL ALLACCIAMENTO 1. AUTORIZZAZIONE ALL ALLACCIAMENTO: Rilasciata da Il gg/mm/anno numero Per l allacciamento di via numero civico diametro di allacciamento al collettore : m 2. CARATTERISTICHE DELLO SCARICO: Volume d acqua annualmente scaricato stimato noto Tipologia dello : continuo (generalmente effettuato durante l intera durata dei turni lavorati) volume orario delle acque scaricate : m 3 /h discontinuo periodico (ha una periodicità generalmente nota, connessa ad una particolare fase del ciclo produttivo) Intervallo di tempo intercorrente tra due scarichi: Durata del ciclo di : Volume scaricato (in metri cubi / ciclo di ): ore ore/die N.B. Nel caso di scarichi misti: continui e discontinui, devono essere barrate entrambe le caselle e compilati tutti i campi presenti.

6 PRODUTTIVO/COMMERCIALE Pagina 6 di 7 ALLEGATO 3 : SCHEDA ACQUE METEORICHE superfici totale m 2 superfici coperture m 2 superfici piazzali m 2 superficie lorda di pavimentazione m 2 superfici scolanti m 2 (eventuali sup. soggette a separazione in prima e seconda pioggia cui si applicano le disposizioni del R.R. 04/06) MODALITÀ DI SMALTIMENTO DELLE ACQUE METEORICHE: - Separazione in prima e seconda pioggia: Si No - Modalità di separazione della prima pioggia: Separatore statico Vasca volano : m 3 - Volanizzazione totalità acque meteoriche (se impossibilità di smaltimento in loco): Vasca volano : m 3 Recapiti delle acque meteoriche e breve descrizione della modalità di (portata, tempi ecc) :

7 PRODUTTIVO/COMMERCIALE Pagina 7 di 7 ALLEGATO 4 : SCHEDA ORIGINE ACQUE REFLUE ALLEGARE LE SEGUENTI RELAZIONI 4.1. ATTIVITA SVOLTE (descrizione); 4.2. PRODOTTI INTERMEDI E PRODOTTI FINITI (relazione tecnica); 4.3. CICLI DI LAVORAZIONE (diagramma di flusso); 4.4. MATERIE UTILIZZATE NELLE LAVORAZIONI (denominazione commerciale, composizione se conosciuta, quantità massima in deposito, consumo annuo); 4.5. UTILIZZO DELL ACQUA NEL CICLO PRODUTTIVO (relazione tecnica) 4.6. DATI ACQUE REFLUE DOMESTICHE (presenza fosse biologiche, numero addetti, numero turni, numero giorni lavorati all anno); 4.7. MISURATORI ALLO SCARICO (se presenti, tipologia degli strumenti); 4.8. IMPIANTI DI TRATTAMENTO ACQUE REFLUE (tipologia, schema di massima, portate trattate) N.B. La presentazione delle relazioni è OBBLIGATORIA, indipendentemente dall origine delle acque reflue e dalla loro classificazione eventualmente contenuta nell autorizzazione allo decaduta o in scadenza.