del rishio a breve termine

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1 Clinical Policy: la stratificazione del rishio a breve termine Giorgio Costantino

2 Caso clinico Uomo di 64 anni, giunge in PS in seguito a perdita di coscienza occorsa in posizione supina. Il paziente ha accusato epigastralgia, sensazione di peso adentrambe lespallee e vertigini. I parenti riferiscono scosse tonico cloniche e successivo arresto respiratorio per cui iniziavano manovre rianimatorie. In seguito ripresa dello stato di coscienza con agitazione psico motoria regredita in pochi minuti. All arrivo dl del mezzo di soccorso avanzato, paziente vigile, lucido, parametri vitali stabili, amnesico sull accaduto, presenza di dolore toracico sinistro. All ECG in loco, RS, FC 90 r, non segni di ischemia in atto

3 Caso clinico Fumatore attivo (30 sigarette/ die), dislipidemia, crisi comiziali in età infantile trattate farmacologicamente fino all età di 12 anni, da allora non più episodi. Obiettivitàsostanzialmentenei nei limiti, ECG, EGA, TAC encefalo, Rx torace, esami ematici nei limiti tranne aumento della troponina ultrasensibile (101 vn 15) stabile su più prelievi.

4 Quale diagnosi è più probabile? Epilessia Sincope

5 Quale diagnosi è associata a maggior rischio? Epilessia Sincope

6 Probabilità bilità Rischio

7 Perché si stratifica il rischio nella sincope? Probabilità di morte: 1% Probabilità di eventi avversi o procedure maggiori: 5 10%

8 Patologie a rischio Patologie prettamente cardiache (aritmie maligne, cardiopatia ischemica) Patologie internistiche (Embolia polmonare, dissecazione aortica, emorragia interna, aneurisma dell aorta addominale in rottura, emorragia subaracnoidea, tamponamento cardiaco, dissecazione carotidea o vertebrale, pneumotorace iperteso, gravidanza ectopica, embolia grassosa)

9 Stratificazione del rischio della sincope: Scores Prognostici Prognostici (prevalentemente cardiologici) OESIL RISK SCORE (Colivicchi F et al. Eur Heart J 2003;24: ) età > 65 anni = 1 punto storia di malattie cardiovascolari = 1 punto sincope senza prodromi = 1 punto elettrocardiogrammal anomalo = 1 punto ricovero consigliato per score 2 EGSYS Score (Del Rosso A, et al. Heart 2008;94: ) Palpitations before syncope (+4) Abnormal ECG or heart disease (+3) Syncope during effort (+3) Syncope while supine (+2) Autonomic prodrome (-1) Predisposingg or precipitating factor (-1) ricovero se score 3

10 Stratificazione del rischio della sincope: Scores Prognostici Prognostici (prevalentemente medicina d urgenza) Rose Rule (Reed M et al. JACC 2010;55:713-21) B BNP>300 or Bradicardia<50 bpm R Rectal examination showing fecal occult blood if suspected A Anemia (Hb<9g/dl) C Chest pain associated with syncope E ECG showing Q wave not in lead III S Saturation <94% in room air ricovero se presenza di almeno 1 fattore San Francisco Syncope Rule (Quinn JV et al. Ann Emerg Med 2006;47: ) C Congestive heart failure H Haematocrit <30% E ECG abnormal S Shortness of breath S Systolic blood pressure < 90 mm Hg ricovero se presenza di almeno 1 fattore

11 Validazione interna Score End point Sensibilità Specificità OESIL Mortalità ad 1 anno EGSYS Causa cardiaca 92% 69% ROSE Morte ed eventi 87% 65% avversi ad 1 mese SFSR Eventi avversi ad 1 mese 98% 56% Validazione esterna Score End point Sensibilità Specificità OESIL Mortalità ad 1 anno 88 95% 11 59% EGSYS ROSE Causa cardiaca Morte ed eventi avversi ad 1 mese SFSR Eventi avversi ad 1 mese 74 90% 33 57%

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15 Utili o no?

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18 Take home message Probabilità e rischio Fattori di rischio vs scale di rischio Necessità di ulteriori studi Necessità di definire rischio accettabile Possibile utilità delle scale di rischio per ridurre gli errori, in particolare da parte di medici i non esperti di sincope o nelle situazioni i i stressanti

19 Conclusioni Non è così importante che scala di rischio hai, ma come la usi

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21 Quale diagnosi è associata a Epilessia Sincope maggior rischio? Il paziente è stato ricoverato in terapia intensiva per monitoraggio clinico dopo trasferimento in reparto a minore intensità itàdi cura è stato tt dimesso con diagnosi i di epilessia

22 Scale di rischio riportate dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia 2009

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24 Validazione esterna in PS Score End point Sensibilità Specificità OESIL Mortalità ad 1 anno 88 95% 11 59% EGSYS ROSE Causa cardiaca Morte ed eventi avversi ad 1 mese SFSR Eventi avversi ad % 33 57% mese

25 Conclusioni Non è così importante t che macchina hai, ma come la usi

26 Conclusioni