Dichiarazione resa ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. 445/2000. Chiede

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1 MODELLO B - per soggetti italiani o stranieri Al Responsabile U.O.S. Corsi di Laurea e Laurea Magistrale Area Scientifica Area Medica Responsabile del Procedimento Università degli Studi di Brescia I/La sottoscritto/a COGNOME NOME CODICE FISCALE Domanda di partecipazione all Avviso di selezione per l affidamento dei corsi opzionali nell ambito dei Corsi di Studio in Scienze Motorie (L) e in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate (LM) a.a. 2019/2020 DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA CITTADINANZA INDIRIZZO RESIDENZA COMUNE RESIDENZA Dichiarazione resa ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. 445/2000 Recapito cui indirizzare comunicazioni relative alla selezione: Indirizzo Cellulare Chiede l affidamento del seguente corso opzionale di cui all Avviso di selezione per l affidamento dei corsi opzionali nell ambito dei Corsi di Studio in Scienze Motorie (L) e in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate (LM) a.a. 2019/2020 Codice univoco Corso Opzionale CFU Ore Periodo

2 consapevole delle responsabilità anche penali in caso di dichiarazioni non veritiere, dichiara - di non avere un rapporto di coniugio, un grado di parentela o affinità, fino al IV grado compreso, con un professore appartenente al Dipartimento ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un Componente del Consiglio di Amministrazione dell Ateneo, ai sensi dell art. 18, commi b) e c) della legge 240/2010 riguardante le incompatibilità e dell art. 8 del Codice Etico dell Ateneo. Dichiara inoltre: (barrare la casella che interessa) di essere libero professionista con P.IVA n.. e di rilasciare fattura Oppure di esser consapevole che la prestazione si configura come collaborazione coordinata e continuativa in applicazione della L. 335 del s.m.i. di essere dipendente privato di essere dipendente pubblico, statale o di altra amministrazione pubblica Denominazione dell Amm.ne pubblica Via Città Cap. di essere in altra condizione professionale : (specificare) TITOLO DI STUDIO: Laurea specialistica (LS) o Laurea magistrale (LM) Laurea (L) o Titolo equivalente in Conseguito in data Con votazione Presso

3 Allegati: Curriculum vitae in formato europeo, datato e firmato Fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità elenco dei titoli accademici, scientifici, professionali, valutabili ai fini della selezione, ed elenco pubblicazioni, datato e firmato (dichiarazione sostitutiva di atto notorio ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 445/2000) dichiarazione svolgimento altri incarichi, per i candidati non dipendenti pubblici, Data, Firma

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO* (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i.) l sottoscritt nato a prov. nazione il Codice Fiscale e residente in prov. nazione Via n. Tel. Domicilio consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e s.m.i., le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in materia e consapevole che, ove i suddetti reati siano commessi per ottenere la nomina a un pubblico ufficio, possono comportare, nei casi più gravi, l interdizione temporanea dai pubblici uffici. di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili: DICHIARA che il proprio curriculum è quello allegato (completo di titoli e dell elenco delle pubblicazioni) Dichiaro, altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese Luogo e data Firma del dichiarante

5 SOLO PER CANDIDATI NON DIPENDENTI PUBBLICI DICHIARAZIONE SVOLGIMENTO ALTRI INCARICHI (ai sensi dell art. 15, c. 1, D. Lgs. 33/2013 e degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000) Il sottoscritto Codice fiscale consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell art. 76 del DPR 445/2000 DICHIARA di non svolgere incarichi o avere la titolarità di cariche in enti di diritto privato regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione; di svolgere incarichi o avere la titolarità di cariche nei seguenti enti di diritto privati regolati o finanziati dalla pubblica amministrazione come segue:. Incarico/carica Incarico/carica. Incarico/carica di non svolgere attività professionali; di svolgere attività professionali come segue:. Il sottoscritto si impegna a comunicare eventuali variazioni intervenute nel corso del rapporto con l Università degli Studi di Brescia. Luogo e data. Il dichiarante..