UFFICIO REGISTRO AUTOMEZZI E TRASPORTI

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1 Il sottoscritto ai fini dell aggiornamento della carta di circolazione, DICHIARA sotto la propria responsabilità di aver eliminato: tutti i componenti dell impianto a Gas il dispositivo di traino marca e tipo il carrello appendice marca e tipo già installato sul proprio veicolo targato RSM San Marino Il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che le informazioni ed i dati forniti nell ambito di procedimenti amministrativi e per la fruizione di servizi erogati dall Amministrazione saranno trattati in conformità all Informativa pubblicata sul portale dello Stato Canali Tematici informativa per il trattamento dei dati personali

2 Il sottoscritto proprietario del veicolo: fabbrica e tipo telaio targa CHIEDE l immatricolazione e la trascrizione della nota relativa al dispositivo di traino esistente sulla carta di circolazione precedente, senza presentare il relativo certificato. Dichiara di essere consapevole che l aggiornamento così annotato consente l utilizzazione del dispositivo di traino unicamente sul veicolo spraindicato. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che le informazioni ed i dati forniti nell ambito di procedimenti amministrativi e per la fruizione di servizi erogati dall Amministrazione saranno trattati in conformità all Informativa pubblicata sul portale dello Stato Canali Tematici informativa per il trattamento dei dati personali San Marino

3 - 1 - RICHIESTA VERIFICA TECNICA (LEGGE 20 SETTEMBRE 1985 N. 107) RICHIEDENTE PROPRIETARIO COE/ISS INDIRIZZO IDENTIFICAZIONE DEL VEICOLO: CATEGORIA FABBRICA E TIPO TELAIO TARGA MOTIVO DELLA RICHIESTA: MOTIVI 1 IMMATRICOLAZIONE 12 AUTORIZZAZIONE AD ESERCITARE IL SERVIZIO 2 REIMMATRICOLAZIONE 12.1 NOLEGGIO CON CONDUCENTE 3 REVISIONE PERIODICA 12.2 PUBBLICO DI LINEA 4 REVISIONE STRAORDINARIA 12.3 PUBBLICO DA PIAZZA (TAXI) 5 AGG.TO GANCIO DI TRAINO 12.4 SCOLASTICO 6 AGG.TO IMPIANTO DI ALIMENTAZIONE 13 RICONOSCIMENTO IDONEITÀ AL TRASPORTO DI MATERIE PERICOLOSE 6.1 INSTALLAZIONE GPL/CNG 14 INSTALLAZIONE ATTREZZATURE/DISPOSITIVI 6.2 SOSTITUZIONE RIDUTTORE/SERBATOIO 15 SMONTAGGIO / MESSA A TERRA ATTREZZATURA O DISPOSITIVI 6.3 VERIFICA ALIMENTAZIONE A GAS 16 AGG.TO / RETTIFICA / MODIFICA CARATTERISTICHE DEL VEICOLO E C.C. 7 PROVA IDRAULICA 17 PUNZONATURA D UFFICIO 8 ABBINAMENTO CARRELLO APPENDICE 18 ESAME DOCUMENTAZIONE SENZA VISITA E PROVA 9 AGG.TO CARROZZERIA 19 RICHIESTA PREVENTIVA 10 CAMBIO CATEGORIA/CAMBIO D USO 20 ALTRI MOTIVI 11 AGG.TO NUMERO POSTI ALLO SCOPO SI ALLEGA LA DOCUMENTAZIONE ELENCATA A PAG. N. 3 Il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che le informazioni ed i dati forniti nell ambito di procedimenti amministrativi e per la fruizione di servizi erogati dall Amministrazione saranno trattati in conformità all Informativa pubblicata sul portale dello Stato Canali Tematici informativa per il trattamento dei dati personali NOTA: IL CONTROLLO TECNICO È SUBORDINATO ALLA VERIFICA DELLA REGOLARITÀ DELLA DOCUMENTAZIONE PRESENTATA.

4 VISITA E PROVA DI COLLAUDO REPERTORIO N. CATEGORIA DEL VEICOLO OMOLOGAZIONE - ESTENSIONE OMOLOGAZIONE N. DI TARGA FABBRICA E TIPO DEL VEICOLO CARROZZERIA N. DI TELAIO MOTORE TIPO COMBUSTIBILE N. TEMPI N. CILINDRI Cm 3 CILINDRATA KW POTENZA MAX GIRI/1 CV POT. FISCALE N. POSTI ANT. TOTALI m LUNGHEZZA m LARGHEZZA m SBALZO POST. m + INTERASSI AUTOBUS POSTI: N. A SEDERE N. IN PIEDI N. DI SERVIZIO KG TARA KG PORTATA UTILE (1) KG PESO COMPLESSIVO KG PESO RIMORCHIABILE (2) N. ASSI N. MARCE + RM RAPP. TOT. TRASMISS. SERVOSTERZO PNEUMATICI FRENI SERVIZIO (SISTEMA: APPROVAZIONE) SOCCORSO RALLA 1 /mm AVANZAMENTI 2 /mm 1 /KG 2 /KG CARICHI NORMALI DIRETTIVE (1) PER VEICOLI TRASPORTO PROMISCUO: TUTTE LE POSSIBILI COMBINAZIONI ENTRO LA PORTATA SOPRAINDICATA DI SOLE COSE, DETRAENDO DALLA PORTATA IL PESO DI 70 KG PER OGNI PERSONA TRASPORTATA, ESCLUSO IL CONDUCENTE. (2) IL PESO RIMORCHIABILE DEVE ESSERE CONFERMATO A SEGUITO DI VISITA E PROVA. Data

5 - 3 - DOCUMENTAZIONE ALLEGATA VERIFICA DOCUMENTI ESTERI Dichiarazione di conformità Certificato di origine Certificato di approvazione Decreto giudiziale Attestato di licenza Carta di circolazione Foglio complementare / Titolo di proprietà Targhe Attestato di cancellazione Attestato delle caratteristiche tecniche Bolla di importazione / Bolla e certificato doganale Fattura Traduzioni Certificato gancio di traino Certificato serbatoio GPL Certificato riduttore vaporizzatore Certificato riduttore per metano Dichiarazione del costruttore installatore Schema complessivo di trasformazione Il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che le informazioni ed i dati forniti nell ambito di procedimenti amministrativi e per la fruizione di servizi erogati dall Amministrazione saranno trattati in conformità all Informativa pubblicata sul portale dello Stato Canali Tematici informativa per il trattamento dei dati personali..

6 - 4 - VISITA E PROVA DI COLLAUDO 1. IDENTIFICAZIONE DEL VEICOLO ESITO DELLA PROVA targa d immatricolazione REGOLARE numero del telaio RIPETERE 2. DISPOSITIVI DI ILLUMINAZIONE NEGATIVA proiettori abbaglianti e anabbaglianti luci di posizione e d ingombro - stato e funzionamento - orientamento Data - commutazione - efficacia visiva - stato di funzionamento - colore e efficacia visiva Il veicolo deve essere ripresentato a visita e prova per: luci d arresto - stato di funzionamento - colore e efficacia visiva indicatori di direzione - stato di funzionamento - colore e efficacia visiva - frequenza di lampeggio fendinebbia - posizione - stato di funzionamento illuminazione targa posteriore catarifrangenti 3. STATO MECCANICO E GIOCO DELLO STERZO 4. VISIBILITÀ: vetri, retrovisori 5. TELAIO ED ELEMENTI FISSATI AL TELAIO 6. ALTRI EQUIPAGGIAMENTI avvisatori acustici estintori pannelli trasposto merci pericolose campanelli maniglie uscite di emergenza, frangivetro e targhette indicatrici specchi interni spia chiusura porte spia strutture ribaltabili fune di fine corsa 7. PNEUMATICI 8. SOSPENSIONI 9. STRISCE TRASPORTO COSE 10. EFFICIENZA DISPOSITIVI DI FRENATURA 11. GAS DI SCAPPAMENTO E SILENZIATORI 12. CINTURE DI SICUREZZA

7 DEPOSITO DI FIRMA (Delibera del Congresso di Stato n.22 del 24/08/1992, comunicazione interna n.164 del 02/03/1995) DEPOSITO DI FIRMA N. Ai fini dell assunzione di responsabilità nonché per il riconoscimento della certificazione di esecuzione a perfetta regola d arte dei lavori di riparazione, trasformazione, allestimento o modifica di veicoli, rilasciata dalle officine abilitate. Officina COD.OE/P.IVA sede Oggetto licenza: OFFICINA MECCANICA AUTOVEICOLI OFFICINA MECCANICA MOTOVEICOLI CARROZZERIA Tipo di interventi: INSTALLAZIONE/RIMOZIONE GANCIO DI TRAINO TRASFORMAZIONE DELL IMPIANTO DI ALIMENTAZIONE A GPL TRASFORMAZIONE DELL IMPIANTO DI ALIMENTAZIONE A METANO ADATTAMENTI VEICOLO Generalità del responsabile tecnico abilitato a sottoscrivere le certificazioni. Il titolare/legale rappresentante si impegna a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione in ordine alla licenza o ai dati relativi ai titolari o legale rappresentante nonché al responsabile tecnico. Il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che le informazioni ed i dati forniti nell ambito di procedimenti amministrativi e per la fruizione di servizi erogati dall Amministrazione saranno trattati in conformità all Informativa pubblicata sul portale dello Stato Canali Tematici informativa per il trattamento dei dati personali Il responsabile tecnico Il titolare/legale rappresentante Spazio riservato all Certifico che la superiore firma (del responsabile tecnico) è stata apposta in mia presenza previa identificazione personale, ovvero a seguito identificazione con documento Patente di guida n. Carta di identità n. rilasciata da (Nazione Ufficio) San Marino