SPORT ED APPARATO CARDIOVASCOLARE SINCOPE

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1 SPORT ED APPARATO CARDIOVASCOLARE SINCOPE

2 SINCOPE! Perdita di coscienza totale, dovuta ad anossia cerebrale! Ad inizio brusco: SENZA ALCUN PRODROMO oppure CON PRODROMI! Responsabile della perdita del tono posturale! Con ritorno spontaneo ad uno stato di coscienza normale! Prodromi:! Annebbiamento visivo! Ronzii auricolari/vertigini! Nausea! Sensazione di calore! Sudori! Palpitazioni! Dolori toracici! Dispnea! Senso di testa vuota" Movimenti anormali, convulsioni! Perdita di urine e feci! Segni post-critici:! Digestivi:!vomito! Neurologici:!obnubilazione!!!amnesia!!!deficit sensitivo-motorio!!!astenia!

3 LA SINCOPE LA SINCOPE E UNA PERDITA DI COSCIENZA IMPROVVISA E TRANSITORIA, CON PERDDITA DEL TONO POSTURALE, E RECUPERO SPONTANEO E COMPLETO ENTRO UN BREVE LASSO DI TEMPO. ESSA È DOVUTA AD UNA IMPROVVISA RIDUZIONE O INTERRUZIONE DELL AFFLUSSO DI SANGUE AL CERVELLO. FREQUENTE NELLA SIA POPOLAZIONE GIOVANILE, SOPRATTUTTO DI SESSO FEMMINILE (SPESSO BENIGNA), SIA ANCHE NEI SOGGETTI ANZIANI.

4 LA SINCOPE GENERALITA L IMPROVVISA CESSAZIONE DEL FLUSSO CEREBRALE PER 6-8 SECONDI È IN GRADO DI PROVOCARE UNA COMPLETA PERDITA DI COSCIENZA; UN CALO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA A 60 MMHG È ASSOCIATO A SINCOPE; È STATO CALCOLATO CHE UN CALO DELL APPORTO CEREBRALE DI O 2 DI APPENA IL 20% È SUFFICIENTE A CAUSARE PERDITA DI COSCIENZA;

5 Autoregolazione cerebrale Flusso sanguigno distrettuale! senza autoregolazione! Con autoregolazione! Pressione arteriosa sistemica!

6 PRE-SINCOPE O LIPOTIMIA SENSAZIONE DI SVENIMENTO IMMINENTE, DEBOLEZZA (ASTENIA), SUDORAZIONE FREDDA, SENSO DI NAUSEA, SENZA PERDITA COMPLETA DELLA COSCIENZA E SENZA CADUTA A TERRA. COMA PERDITA DI COSCIENZA DECISAMENTE PIU PROLUNGATA, DI REGOLA NON SPONTANEAMENTE REVERSIBILE, CAUSATA DA GRAVE PATOLOGIA, RICHIEDE SEMPRE L INTERVENTO DI PERSONALE MEDICO SPECIALIZZATO.

7 CRISI PSEUDOSINCOPALI: ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA CAUSATE DA DISTURBI METABOLICI (IPOGLICEMIA), O DA UN DISTURBO PRIMITIVO DELLA FUNZIONE ELETTRICA DEI NEURONI (EPILESSIA).

8 Controllo della pressione arteriosa in ortostatismo! Volemia/rit.venoso! Aum ADH! Ritenzione Na+! Stazione eretta! Pooling venoso! Riduz.rit.venoso! Rid.riempimento ventric. Dx e Sin! Rid.portata cardiaca! Rid.PRESSIONE ART.! Attiv.SRA! de-attivazione barocett. arteriosi e cardiopolm.! Centro.vasom.ventromed.mid.allung.! Rid.t.vagale! Aum.t.simpatico! Rid.fl.cerebrale! Aum.ventilazione! Vasocostriz arteriol.! Aum.FC! & contratt.! Venocostriz.! compensa.rit.venoso! ipocapnia! Mantiene press.art.! Mantiene portata cardiaca! FLUSSO CEREBRALE!

9 SI DISTINGUONO ALMENO 4 GRUPPI PRINCIPALI DI SINCOPE: 1 SINCOPI NEUROMEDIATE (VASOVAGALE, SITUAZIONALE, POST-ESERCIZIO) 2 SINCOPI ORTOSTATICHE (NEL PASSAGGIO DAL CLINO- ALL ORTOSTATISMO) 3 SINCOPI CARDIACHE (MECCANICHE, ARITMICHE)(*) - STENOSI DELLA VALVOLA AORTICA - STENOSI DELLA VALVOLA MITRALE - CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA - TACHIARITMIE - BRADIARITMIE (ES. BLOCCO ATRIO-VENTRICOLARE COMPLETO) 4 SINCOPI CEREBROVASCOLARI (ALTERAZIONI LOCALI DEL FLUSSO CEREBRALE.) SINCOPI INDETERMINATE (NON TROVANO UNA GIUSTIFICAZIONE) (*)PARTICOLARE CAUTELA E ATTENZIONE IN SINCOPI INSORTE DURANTE ESERCIZIO!

10 SINCOPE! alterazioni cardiache,! (lesioni vascolari)! (ipotensione ortostatica)! Altre forme,! e in particolare! Forme Neuromediate! Prognosi potenzialmente infausta! (rischio di morte improvvisa)! Conseguenze! invalidanti! (ripetizione degli episodi e cadute)!

11 Categorie di sincopi Sincopi riflesse (neuro-mediate) disidratazione

12 Arresto cardiaco dovuto a blocco AV 2gr Mobitz 2"

13 NELLA MAGGIORANZA DEGLI SPORTIVI E NELLA POPOLAZIONE GIOVANILE LA SINCOPE HA UNA ORIGINE NEUROMEDIATA (CIOE DOVUTE AD UNA INSTABILITA VASOMOTORIA MEDIATA BENIGNA. DA RIFLESSI NERVOSI) E UNA PROGNOSI A PRESCINDERE DALLA CAUSA, LA SINCOPE PUÒ ASSOCIARSI AL RISCHIO DI TRAUMATISMI, SOPRATTUTTO IN ATLETI PRATICANTI SPORT A RISCHIO INTRINSECO ELEVATO. Questo è importante soprattutto nei soggetti anziani

14 SINCOPE VASOVAGALE! La sincope riflessa o vasovagale o neuromediata è frequente e si manifesta secondariamente a 3 ordini di cause:! 1- a riduzione del ritorno venoso e del riempimento cardiaco (=SVV periferiche)! 2- o per stimoli al sistema nervoso centrale derivanti da paura o dolore (=SVV centrali)! 3- o per stimolazione diretta di afferenze parasimpatiche/barocettori (=SVV situazionali)!

15 periferiche! centrali! situazionali!

16 Riduzione ritorno venoso e sincope vasovagale!

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18 sincopi vasovagali situazionali e centrali! centrali" Situazionali"

19 Massaggio del seno carotideo," usato dagli indigeni balinesi per la cura dellʼinsonnia" (Schlager and Meier, 1947)"

20 Sincope vasovagale!

21 Sincope vasovagale con asistolia (3 sec)!

22 Sincope vasovagale vasodepressoria!

23 sincope da sforzo" Durante lo sforzo: potenzialmente grave" " " "stenosi aortica" " " "amiloidosi" Subito dopo lo sforzo: normale" " " " ipovolemia+ tono simpatico elevato" " " "+vasodilatazione periferica" " " "+ mancanza pompa muscolare"

24 SUGGERIMENTI PRATICI: PARTICOLARE ATTENZIONE SE LA SINCOPE AVVIENE DURANTE LO SFORZO ATTENZIONE SE LA SINCOPE E STATA PRECEDUTA DA SINTOMI ARITMICI (PALPITAZIONI, TACHIARITMIE, ECC.) LE SINCOPI DOPO SFORZO DESTANO MINORI PREOCCUPAZIONI

25 VALUTAZIONE INIZIALE CON ESAME OBIETTIVO CON MISURAZIONE DELLA PA IN CLINO ED ORTOSTATISMO L'ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG) STORIA CLINICA DETTAGLIATA VOLTA ALLA RICERCA DI PATOLOGIE CARDIACHE GENETICHE O ACQUISITE

26 Gestione della sincope! Interrogatorio, ECG! No diagnosi : fareecocardiogramma! diagnosi! non cardiopatia! cardiopatia! Event trattamento! TILT TEST! ECG-24h! negativo! Sorveglianza! e ripetizione! TILT! positivo! Event trattamento! Eventualm.! Esame elettrofisiologico!

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28 TILT TEST! Monitoraggio simultaneo di:! ECG! Pressione arteriosa! Respiro! CO2! Doppler trans-cranico! NIRS! durata 45ʼ! Event. sensibilizzato con infusione di isoproterenolo!

29 ELEMENTI CHE PERMETTONO UNA DIAGNOSI PRESSOCHÉ CERTA DI SINCOPE VASOVAGALE: PRESENZA DEI TIPICI PRODROMI E DI EVENTI PRECIPITANTI (PAURA, DOLORE, STRESS EMOZIONALE, PUNTURA VENOSA O PROLUNGATO ORTOSTATISMO, AMBIENTE CALDO-UMIDO, CHIUSO E AFFOLLATO). PRECEDUTA DA SINTOMI QUALI: PALLORE SUDORAZIONE FREDDA IPERVENTILAZIONE SENSO DI CRAMPO ALLO STOMACO NAUSEA E VOMITO

30 ELEMENTI CHE SUGGERISCONO UNA SINCOPE VASOVAGALE: IL VERIFICARSI DELLA SINCOPE DOPO ESERCIZIO FISICO, DOPO UNA VISIONE, UN SUONO O UN ODORE SPIACEVOLE, E LA PRESENZA DI NAUSEA E VOMITO. ELEMENTI CHE PERMETTONO UNA DIAGNOSI PRESSOCHÉ CERTA DI SINCOPE SITUAZIONALE: IL VERIFICARSI DELLA SINCOPE DURANTE O IMMEDIATAMENTE DOPO MINZIONE, DEFECAZIONE, TOSSE O DEGLUTIZIONE. ELEMENTO CHE PERMETTE UNA DIAGNOSI CERTA DI SINCOPE ORTOSTATICA: DOCUMENTAZIONE DI IPOTENSIONE ORTOSTATICA (DECREMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA >20 MMHG O A VALORI < 90 MMHG) ASSOCIATA A SINCOPE O PRESINCOPE. ELEMENTI ANAMNESTICI CHE SUGGERISCONO UNA CAUSA CARDIACA: SINCOPE CHE AVVIENE IN POSIZIONE SUPINA, O DURANTE ESERCIZIO FISICO, (QUANDO È PRECEDUTA DA PALPITAZIONI), NONCHÉ LA PRESENZA DI UNA CARDIOPATIA E/O DI UNA STORIA FAMILIARE DI MORTE IMPROVVISA.

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33 EFFICACIA DEL TILT TRAINING NELLA SINCOPE NEUROMEDIATA " DEGLI ADOLESCENTI" RIPETIZIONE DI EPISODI SINCOPALI (spontanei o provocati dal tilt)! DOPO 18 MESI" " " "no training "Tilt training " "p" Tilt-induced syncope "73.9% " "4.2% " " "<0.0001" Spontaneous syncope "56.5% " "0% " " "<0.0001" Di Girolamo, Circulation 1999!

34 THERAPY" Neuro Mediated Syncope:" Education/reassurance/behavioural modification" Simple procedures:" "water/salt intake" "postural training" "physical exercise training" Medical therapy" "central blood volume (fludrocortisone)" "SVR and venous capacitance vessels (midodrine)" "blunting adrenergic triggers of Bezold-Jarisch reflex (betablock.)?" Permanent pacemaker? " (NO!!)! Cardiac or systemic pathology! Dose adjustments of medications that may exacerbate orthostatic intol." Invasive interventions (in severe recurrent syncope + cardiac disease):" "Cardiac transplantation" "Implantable cardioverter-defibrillator" "Radiofrequency catether ablation" "Permanent pacemaker"

35 IPOTENSIONE ORTOSTATICA - MANOVRE FISICHE!

36 IPOTENSIONE ORTOSTATICA - MANOVRE FISICHE! BERE! ACQUA! PRIMA DI! ALZARSI!!