Intestazione IMPRESA Indirizzo CAP CITTÀ lì,

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1 MODELLO DI ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA PER PUBBLICO INCANTO E DICHIARAZIONE UNICA ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ Intestazione IMPRESA Indirizzo CAP CITTÀ lì, OGGETTO: Intervento di mitigazione del rischio idrogeologico dell area urbana interessata dal fenomeno franoso di Via S. Francesco di Paola. Al Comune di Mazzarino Piazza V. Veneto, n MAZZARINO Il sottoscritto.... nato il..... a... in qualità di... dell impresa.. con sede in......, codice fiscale....., partita IVA n... matr. INPS n., matr. INAIL n....., CHIEDE di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come: impresa singola ; capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto (barrare la voce che non interessa); mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto (barrare la voce che non interessa). A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: a..aa)) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; a..b)) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423; a..cc)) che nei suoi confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 1

2 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale; a..d)) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n.55; a..ee)) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza; a..f)) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante titolare del bando di gara; a..g)) l inesistenza di violazioni, definitivamente accertate, attinenti gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui l impresa è stabilita; a..hh)) di non aver reso false dichiarazioni, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei lavori pubblici; a..i)) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui si è stabiliti; aa..m)) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all art.9, comma 2, lett. c), del D. Lgs. 231/01 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 36-bis, comma 1, D.L. 4 luglio 2006, n.223, convertito con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n.248; aa..m--bbi iss)) che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la revoca dell attestazione SOA da parte dell Autorità per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; b) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; c) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative a reati che precludono la partecipazione alle gare di appalto di lavori pubblici; d) d.1) dichiara che i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari, sono i seguenti: (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza). d.1-bis) dichiara che, oltre il sottoscritto, non vi sono nell impresa altri soggetti aventi qualifica di titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari; (è necessario barrare la voce che non interessa) d.2) dichiara che i soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti: (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza).. 2

3 d.2-bis) dichiara che nel triennio precedente la data di pubblicazione del bando di gara nessuna persona è cessata da una delle seguenti cariche nell impresa: i titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari. (è necessario barrare la voce che non interessa) (nel caso di concorrente non in possesso dell attestato SOA) e) attesta di possedere il seguente requisito di cui al comma 11 quinquies dell art.8 del testo coordinato : CASO A ---l impresa è iscritta all albo delle imprese artigiane, istituito presso la camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di, con iscrizione da almeno due anni all albo camerale per la categoria, analoga o similare a quella di cui al punto 3.3 del bando, e che i dati dell iscrizione sono i seguenti: ---numero di iscrizione ---data di iscrizione.. ---durata della ditta/data termine. ---forma giuridica ---titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)..... ; CASO B ---l impresa cooperativa è iscritta al registro prefettizio di, sezione produzione e lavoro, con iscrizione da almeno due anni al rispettivo registro prefettizio per la categoria, analoga o similare a quella di cui al punto 3.3 del bando, e che i dati dell iscrizione sono i seguenti: ---numero di iscrizione ---data di iscrizione.. ---durata della ditta/data termine. ---forma giuridica ---titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza) ; CASO C ---l impresa è iscritta al registro delle Imprese presso la camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di, per la categoria, analoga o similare a quella di cui al punto 3.3 del bando, e che i dati dell iscrizione sono i seguenti: ---numero di iscrizione ---data di iscrizione.. ---durata della ditta/data termine. 3

4 ---forma giuridica ---titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza)....; ---di possedere i seguenti requisiti previsti dall art.28, comma 1, lettera a) del D.P.R , n.34, riferiti a lavori di qualsiasi natura, sia pubblici che privati (elencare i lavori eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, il cui importo complessivo dovrà risultare non inferiore al 50% dell importo del contratto da stipulare):....; f)) f di trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede): di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato con alcuna impresa (è necessario barrare la voce che non interessa); g) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; h) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nello schema di contratto, nel capitolato speciale d appalto, nei piani di sicurezza, nei grafici di progetto; i) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori; j) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; k) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata, fatta salva l applicazione delle disposizioni dell articolo 26 del testo coordinato ; l) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; m) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; n) di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; o) che il numero di fax al quale va inviata l eventuale richiesta di cui all articolo 10, 4

5 comma 1 quater, della legge 109/94 e successive modificazioni è il seguente:. ; p) di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99; n.68/99; ( ) di essere in regola nei confronti della legge q) di volere / non volere (barrare la voce che non interessa) procedere, ai sensi dell'art. 18 della legge 55/90 e successive modificazioni, a subappaltare o concedere in cottimo, le seguenti lavorazioni:....; r) di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato ciascuno dei soggetti di cui all art.75 c.1 lett. b) e c) delle imprese qui indicate deve rendere le dichiarazioni previste nel disciplinare di gara).. ; ( ): s) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a..; t) che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; u) di essere in possesso della necessaria qualificazione di cui all art. 1 lettere _), ) e ) della legge n.46/90; v) ai sensi del protocollo di legalità Accordo quadro Carlo Alberto Dalla Chiesa stipulato in data 12 luglio 2005 fra la Regione Siciliana, il Ministero dell interno, le Prefetture dell Isola, l Autorità per la vigilanza sui lavori pubblici, l INPS e l INAIL (circolare Assessorato regionale LL.PP. n.593 del 31 gennaio 2006), dichiara di obbligarsi espressamente nel caso di aggiudicazione: v.1) a comunicare, tramite il R.U.P., quale titolare dell'ufficio di direzione lavori, alla stazione appaltante e all'osservatorio regionale dei lavori pubblici, lo stato di avanzamento dei lavori, l'oggetto, l'importo e la titolarità dei contratti di sub appalto e derivati, quali il nolo e le forniture, nonché le modalità di scelta dei contraenti e il numero e le qualifiche dei lavoratori da occupare; v.2) a segnalare alla stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l'esecuzione del contratto, da 5

6 parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto; v.3) a collaborare con le forze di polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l'assunzione di personale o l'affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere, etc.); v.4) a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc, ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse; w) ai sensi del citato protocollo di legalità, consapevole che la presente dichiarazione è condizione rilevante per la partecipazione alla gara, dichiara espressamente e in modo solenne: w.1) di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alle gare; w.2) che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo ad altre imprese partecipanti alla gara - in forma singola o associata - ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati; w.3) che la propria offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, e si impegna a conformare i propri comportamenti ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza; che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza; x) di assumere l obbligo, in caso di aggiudicazione, di rispettare il protocollo d intesa siglato dal Comune di Mazzarino con le OO.SS. e di categoria dei costruttori in data 28/11/2002; y) di acconsentire al trattamento dei dati personali, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento della presente gara. Allega alla presente (barrare la casella dell allegato e la voce che non interessa): n. certificati (o copia autentica) dell attestato SOA; certificato (o copia autentica) iscrizione CCIAA di ; dichiarazione del legale rappresentante di regolarità dell impresa nei confronti della legge n. 68/99; n. documentazione dimostrante il possesso del requisito della regolarità contributiva (specificare):.; documentazione comprovante l avvenuto versamento del contributo all Autorità per la Vigilanza sui LL.PP. (specificare): ; Mod. GAP;....;....;...-. firma Note: 6

7 1).. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. 2) Le dichiarazioni di cui ai punti a.b), a.c), b) e c) devono essere rese, a pena di esclusione, anche dai soggetti previsti dall articolo 38, comma 1, lettere b) e c) D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.: -il titolare e il direttore tecnico nel caso di impresa individuale; -il socio e il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; -i soci accomandatari e il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; -gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico per le altre società; -la dichiarazione di cui al punto a.c) deve essere resa anche dai soggetti cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara Avvertenze: 1) il dichiarante avrà cura di verificare attentamente la rispondenza delle dichiarazioni contenute nel modello con le prescrizioni del bando e del disciplinare; 2) nel compilare il file del modello dovranno essere: -- eliminate le parti che non interessano; -- introdotte le integrazioni e precisazioni utili per adempiere a tutte le prescrizioni del bando e del disciplinare di gara; 3) apporre il timbro di congiunzione tra le varie pagine di cui si compone l istanza. 7

8 Intestazione IMPRESA Indirizzo CAP CITTÀ SCHEMA DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE EX ART.17 L.N.68/99 Il sottoscritto nato a il e residente in via n. C.F.: in qualità di dell impresa con sede in via n. P.IVA, consapevole delle sanzioni penali in cui incorre in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi previste dall art.76 del D.P.R. n.445/2000, DICHIARA che questa impresa ha provveduto alla presentazione del prospetto informativo di cui all art. 9, co. VI, della legge n.68/99 entro i termini fissati dal relativo decreto di attuazione; che questa ditta, che presenta un obbligo complessivo di assunzione di n. disabili e che attualmente ha in forza n. dipendenti appartenenti alle categorie di cui all art.1 della citata legge, ha in corso le seguenti iniziative per assolvere al restante obbligo previsto dalla normativa predetta (segnare la voce che ricorre): 1. richiesta numerica a favore di n. lavoratori iscritti negli elenchi di cui alla L.n.68/99; 2. richiesta di esonero parziale dall obbligo di assunzione di n. unità concesso dall U.P.L.M.O. di con decreto n. del valido fino al ; 3. richiesta di stipula di convenzione ex art.11 L.n.68/99; 4. ricerca di personale tramite i servizi del centro per l impiego di ; Dichiaro di essere informato ai sensi dell art.10 L.n.675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.., lì (luogo e data) Il dichiarante Nota: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità. 8