TUMORI DEL COLON -RETTO Reggio Emilia 30 giugno 2010

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1 TUMORI DEL COLON -RETTO Reggio Emilia 30 giugno 2010 Epidemiologia Fattori di rischio Quadro clinico Quadro endoscopico Ruolo dell endoscopia Sorveglianza Prognosi e Follow-up Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Nuovo ospedale Civile S. Agostino-Estense Direttore : Rita Conigliaro Baggiovara Modena Percentuale di incidenza stimata di cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1998) Polmone 23% Prostata 19% Colon & retto 12% Vescica e reni 12% Vie aeree e tratto digestivo sup. 10% Stomaco 8% Apparato emopoietico e linfatico 7% Fegato 4% Pancreas 3% Melanoma della cute 1% Altro 11% 27% Mammella 14% Colon & retto 9% Utero 7% Stomaco 6% Apparato emopoietico e linfatico 5% Polmone 4% Ovaio 4% Vescica e reni 3% Pancreas 2% Fegato 2% Melanoma della cute 2% Vie aeree e tratto digestivo sup. 15% Altro 1

2 Percentuale di mortalità per cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1998) Polmone 30% Colon & retto 10% Stomaco 10% Prostata 7% Vescica e rene 7% Fegato 7% Vie aeree e tratto digestivo sup. 6% Apparato emopoietico e linfatico 6% Pancreas 4% Melanoma della cute 1% Altro 10% 18% Mammella 15% Colon & retto 10% Stomaco 7% Polmone 7% Apparato emopoietico e linfatico 6% Utero 6% Fegato 5% Pancreas 4% Ovaio 4% Vescica e reni 2% Vie aeree e tratto digestivo sup. 1% Melanoma della cute 15% Altro CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi (Nord Italia) REGIONI MORTALITA INCIDENZA MORTI TASSO standardizzato CASI TASSO standardizzato Piemonte V. Aosta Liguria Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli V. G. Emilia Romagna NORD De Angelis R. et al., Tumori

3 Percentuale attesa dei soggetti che si ammalano in Italia di cancro del colon-retto entro i 75 anni 4-6 % % Parkin D.M. et al.,, Lyon: IARC Scientific publications nr 143, 1997 TUMORI del COLON RETTO Eziologia / Fattori di rischio Dieta ricca di calorie, grassi animali, con poche fibre Fumo : aumenta il rischio da 5 a 10 volte Malattie infiammatorie croniche intestinali 3

4 Fattori di rischio generale di CCR Fattori dietetici e geografici X Età X Fattori genetici XXXXX Malattie infiammatorie croniche intestinali X Wynder E.L., Cancer 1967 Adenoma XXX Pregresso carcinoma colorettale XXXX TUMORI del COLON Fattori genetici Poliposi adenomatose ereditarie : FAP, Gardner, Turcot Carcinosi ereditaria (detta anche HNPCC o sindrome di Lynch) Polipi sporadici 4

5 Fattori di rischio di CCR Rischio medio Età superiore a 50 anni Rischio aumentato Malattie infiammatorie croniche intestinali Malattia di Crohn Colite ulcerosa Poliposi adenomatose Poliposi familiare (FAP) Sindrome di Gardner Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC) Sindrome di Lynch I Sindrome di Lynch II Anamnesi familiare di: Carcinoma colo-rettale Adenoma colo-rettale in età inferiore a 60 anni Anamnesi personale di: Adenoma colorettale Carcinoma colorettale Cancro del seno, utero,ovaio, stomaco Winawer S.J., Gastroenterology 1997 Prevenzione primaria e chemioprevenzione 5

6 Abitudini di vita e tumori: linee guida basate sulle attuali evidenze scientifiche Diminuire l'apporto calorico globale ad iniziare dalla prima infanzia Scoraggiare il fumo di sigarette indirizzando una intensa opera educativa a cominciare dall'età scolare Fare almeno 30 minuti al giorno di attività fisica intensa Non superare i 2 bicchieri di vino (rosso) al giorno, o l'equivalente in alcool nel caso di altre bevande E' comunque consigliabile una dieta con abbondante verdura e frutta e povera di carne e grassi (specie per la prevenzione delle malattie cardiovascolari) Considerare un supplemento multivitaminico giornaliero, in particolare di acido folico Stili di vita che possono ridurre il rischio di cancro colorettale Aumentare l assunzione di vegetali e frutta (mangiare cinque portate di frutta e vegetali ogni giorno); sostituire gli spuntini come cioccolato, biscotti e patatine fritte con una mela, un arancio, o con altri frutti o vegetali Ridurre l assunzione di calorie (grassi animali in particolare); sostituire spesso carne di bue, agnello e maiale con pesce e pollo Aumentare l attività fisica con attività di intensità moderata, come un andatura svelta 6

7 Possibilità di chemioprevenzione del CCR multivitaminici, in particolare acido folico carbonato di calcio in dose elevate terapia ormonale sostitutiva nella donna (?) FANS ed aspirina inibitori COX-2 Costo/efficacia nella chemioprevenzione del CCR Rispetto alla colonscopia ogni 10 anni o al FOBT annuale, l uso preventivo dell aspirina salva meno vite a più alti costi, anche per le sue complicanze Gli inibitori della COX-2, al momento attuale, sono caratterizzati da un minor costo/efficacia rispetto alle altre procedure di screening La FDA ha approvato l uso clinico degli inibitori della COX-2 nella prevenzione della recidiva duodenale e rettale della FAP dopo le cure usuali 7

8 Aspirina e cancro del colon L uso cronico di aspirina e di FANS è associato ad una riduzione del 40-50% del rischio di CCR Smalley & DuBois, Adv. Pharm Fattori associati a nuovi casi all anno di CCR IBD 1% Familiarità 15% - 20% FAP 1% HNPCC 5% Sporadico Rischio Intermedio ~ 75% Winawer S.J., J Natl cancer inst

9 Età e CCR in Italia 4/ : < 50 anni 100/ tra anni 300/ > 70 anni LESIONI NEOPLASTICHE DEL COLON RETTO Sintomi di allarme sanguinamento, anemia, dimagramento FOBT pos (aspecifico) dolori addominali localizzati, muco nelle feci, Diarrea paradossa, sub-occlusione, occlusione intestinale 9

10 Gli STRATI della PARETE del TUBO DIGERENTE epitelio tonaca propria muscolaris mucosae superficiale intermedia profonda mucosa m sottomucosa sm muscolatura circolare muscolatura longitud. muscolare propria mp sierosa sierosa s LESIONI NEOPLASTICHE DEL TRATTO DIGESTIVO m sm mucosa sottomucosa POLIPI IPERPLASTICI AMARTOMI ADENOMI CARCINOMI LIPOMI G.I.S.T. CARCINOIDI mp s muscolare propria sierosa LEIOMIOMI LESIONI METASTATICHE 10

11 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON Il carcinoma del colon - retto rappresenta tutt oggi il tumore maligno più frequente del tubo digerente, con una incidenza costantemente elevata nel mondo occidentale. ADENOCARCINOMA DEL CIECO INFILTRANTE LA VALVOLA ILEO-CIECALE LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON Circa 20 anni orsono, il National Study ha ben dimostrato che l escissione di tutti i polipi diagnosticati durante la coloscopia riduce la incidenza di cancro del colon dal 76% al 90%. [ N Engl J Med 1993; 329: ] 11

12 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON La sequenza polipo adenomatoso - displasia - carcinoma giustifica l insorgenza di circa il 75 % delle neoplasie coliche [ KUDO S., Eur J Cancer 1995; 218, ] ADENOCARCINOMA INFILTRANTE DEL COLON DISCENDENTE INSORTO SU ADENOMA SESSILE LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON Il restante 25 % (14-30%) evolve da lesioni adenomatose piatte o depresse che possono anche sfuggire all indagine endoscopica routinaria. [ FUSHII T., Endoscopy 1998; 30, ] Queste lesioni mucose SUPERFICIALI dimostrano un comportamento biologico più aggressivo. [ REMBACKEN B.J., Lancet 2000; 355: ] LESIONE PIATTA DEL SIGMA DISTALE 12

13 LESIONE NEOPLASTICA SUPERFICIALE NEL COLON (cosi come anche a livello dell esofago e dello stomaco) LE LESIONI NEOPLASTICHE SONO DEFINITE SUPERFICIALI ALLA ENDOSCOPIA QUANDO LO STUDIO ENDOSCOPICO SUGGERISCE CHE LA PROFONDITA DI SEDE O DI INFILTRAZIONE DELLA LESIONE NON SUPERA LA SOTTOMUCOSA, CIOE NON COINVOLGE LA TONACA MUSCOLARE PROPRIA (senza riguardo alla morfologia della lesione ed alla presenza o meno di metastasi linfonodali in caso di malignità). Nel colon i vasi linfatici sono presenti solo nella sottomucosa CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA ( di Parigi ) delle NEOPLASIE EPITELIALI SUPERFICIALI GASTROENTERICHE Tipo I peduncolata sessile Ip Is Tipo II lievemente sollevata completamente piatta depressa senza ulcera IIa IIb IIc Tipo III scavata o ulcerata III Tipo misto IIa + IIc IIc + IIa Gastrointest Endosc 2003; 58 (suppl): S3 - S27 13

14 SIGMA : LESIONE POLIPOIDE SEMIPEDUNCOLATA 0-Ip COLON DISCENDENTE : LESIONE POLIPOIDE PEDUNCOLATA ( ) E NUMEROSI PICCOLI POLIPI SESSILI ( ) ( POLIPOSI FAMILIARE ) 0-Ip 0-Is SIGMA : LESIONE SESSILE, TUBULARE 0-Is RETTO DISTALE : LESIONE SESSILE, TUBULARE 0-Is 14

15 SIGMA : LESIONE SESSILE, VILLOSA 0-Is SIGMA : LESIONE SESSILE VILLOSA, GIGANTE 0-Is FLESSURA SINISTRA : LESIONE LIEVEMENTE RILEVATA, VILLOSA 0-IIa GIUNTO RETTO-SIGMA : LESIONE LIEVEMENTE RILEVATA, CON DEPRESSIONE CENTRALE 0-IIa + 0-IIc 15

16 SIGMA : LESIONE PIANA ( FLAT ) 0-IIb COLON TRASVERSO : LESIONE DEPRESSA 0-IIc 0-IIa COLON DISCENDENTE : LESIONI PIANE ( FLAT ) RICONOSCIBILI ALLA CROMOENDOSCOPIA con indaco carminio 0-IIa 16

17 A GIUNTO RETTO-SIGMA B RETTO LESIONI DI TIPO L.S.T. ( laterally spreading tumors ) A : tipo F = minima altezza e crescita superficiale B : tipo G = aggregato di noduli e crescita superficiale A B LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL TRATTO GASTROENTERICO INFERIORE METODICHE DI TRATTAMENTO 1 RESEZIONI CHIRURGICHE 2 3 ABLAZIONI ENDOSCOPICHE ESCISSIONI / RESEZIONI ENDOSCOPICHE 17

18 LESIONI NEOPLASTICHE DEL TRATTO GASTROENTERICO METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO ABLAZIONI ENDOSCOPICHE ( laser Nd:YAG ; coagulazione ad Argon Plasma /APC ; terapia fotodinamica / PDT ) N.B. : non forniscono materiale sufficiente per uno studio istologico di certezza, anche dopo ampia marcatura bioptica ESCISSIONI / RESEZIONI ENDOSCOPICHE N.B. : consentono il recupero della lesione, determinante ai fini di una corretta definizione istologica e quindi del giudizio post-operativo di radicalità di trattamento LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO ESCISSIONI ENDOSCOPICHE Per i polipi sessili di piccole dimensioni le tecniche di escissione endoscopica ( con pinza o con ansa ) sono da tempo consolidate 18

19 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Lo stesso vale per le tecniche di resezione ( con ansa diatermica ) dei polipi peduncolati di medie e piccole dimensioni LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Per i polipi peduncolati di grandi dimensioni la resezione endoscopica prevede l impiego preliminare di hemoclips, endoloop e iniezione del peduncolo per ridurre il rischio di sanguinamento 19

20 METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE polipi peduncolati di grandi dimensioni Applicazione di hemoclips alla base del peduncolo METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Iniezione peduncolare con adrenalina diluita e indaco carminio 20

21 METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Resezione con ansa diatermica in sede medio-peduncolare e controllo dell emostasi sul peduncolo Recupero del polipo con ansa Estrazione all esterno del polipo LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Ma, per i polipi sessili colo-rettali? di dimensioni grandi o giganti? 21

22 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE? E per le lesioni superficiali ( comprese quelle L.S.T. )? LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI METODICHE DI TRATTAMENTO ENDOSCOPICO RESEZIONI ENDOSCOPICHE Le problematiche fondamentali in campo GIUDIZIO DI INVASIVITA - RICONOSCIMENTO DEL GRADO Di INFILTRAZIONE PARIETALE IN CASO DI MALIGNITA - SCELTA DELLA TECNICA RESETTIVA ENDOSCOPICA IN GRADO DI ASSICURARE : completezza escissionale ; recupero totale della lesione ( possibilmente en bloc ) ; adeguatezza del materiale resecato ai fini di un corretto studio istopatologico ; ridotti rischi di complicanze operative ( emorragia e perforazione ) 22

23 1 GIUDIZIO DI INVASIVITA E GRADO DI INFILTRAZIONE - DIMENSIONI E MORFOLOGIA - MOBILITÀ ED ELASTICITÀ DI SCORRIMENTO DELLA LESIONE MUCOSA SUI PIANI SOTTOSTANTI AL TOCCO STRUMENTALE N.B. : questi elementi non danno nessuna certezza del grado di infiltrazione, laterale e di profondità - CROMOENDOSCOPIA ( con indaco carminio per il colon ) - SPETTROSCOPIA FLUORESCENTE LASER-INDOTTA ( cosiddetta biopsia ottica per tipizzazione istologica FICE,NBI..) N.B. : consente una chiara valutazione dell estensione orizzontale della lesione mucosa, ma nessuna valutazione sul verticale 1 GIUDIZIO DI INVASIVITA E GRADO DI INFILTRAZIONE - TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA ( T.C.O. ) CONFOCALE N.B. : tecniche molto promettente ( viene eseguita con una fibra ottica / laser inserita attraverso il canale operatore dell endoscopio ed ha una risoluzione assiale 10 volte superiore alle sonde ecografiche ad alta frequenza ) ; ma gli studi clinici relativi sono ancora limitati e la attrezzatura non è disponibile per l uso routinario. - SCOLLAMENTO DELLA LESIONE MUCOSA PER INFILTRAZIONE LIQUIDA CON AGO DEL PIANO SOTTOMUCOSO : LIFT SIGN N.B. : nonostante il generale accordo tra gli endoscopisti non esistono studi controllati che confermino per questa metodica certezze di giudizio sul grado di infiltrazione 23

24 Tecnica di Iniezione sottomucosa INOCULO TANGENZIALE E FRONTALE DI SOLUZIONE STERILE (anche commista a coloranti vitali), CON AGO E SOTTO VISIONE ENDOSCOPICA DIRETTA, INTORNO E CENTRALMENTE AL DI SOTTO DELLA LESIONE MUCOSA, ALLO SCOPO DI OTTENERNE IL DISTACCO DAL PIANO SOTTOMUCOSO E IL SOLLEVAMENTO AL DI SOPRA DEL POMFO LIQUIDO IDENTIFICARE IL POLIPO SOSPETTO Esistono dei segni endoscopici che ci consentano di identificare i polipi cancerizzati? 24

25 IDENTIFICARE IL POLIPO SOSPETTO :IL PIT PATTERN IDENTIFICARE IL POLIPO SOSPETTO : I segni endoscopici a disposizione di tutti DIMENSIONI E FORMA 25

26 Dimensioni neoplasia e infiltrazione sottomucosa lesioni trattate endoscopicamente L invasione sottomucosa avviene in meno dell 1%, quando la lesione è < 1 cm, ma aumenta con il diametro fino al 30% quando la lesione è > 2 cm. Nelle lesioni IIa-IIb è inferiore alle lesioni I, tenuto conto del diametro. Nelle lesioni IIc l invasione è frequente anche se il diametro è inferiore a 1 cm. Kudo et al. in Lambert R, Lightdale CJ editors, GIE 2003 LATERALLY SPREADING TUMORS Uraoka T, et al. Gut

27 IDENTIFICARE IL POLIPO SOSPETTO NO LIFT SIGN osservare il comportamento della lesione durante e dopo l infiltrazione con soluzione salina. Il non sollevamento può dipendere da un infiltrazione neoplastica della sottomucosa, ma anche da fibrosi es: : come conseguenza di precedenti trattamenti endoscopici (polipectomia( polipectomia,, biopsie, trattamento termico) IDENTIFICARE IL POLIPO SOSPETTO PER INTERESSAMENTO DELLA SOTTOMUCOSA: I segni endoscopici a disposizione di tutti PIT PATTERN IRREGOLARE (V I ) PERDITA DEL PIT PATTERN (V N ) DEPRESSIONE CENTRALE (IIa, IIa-IIc IIc) ) E GROSSE DIMENSIONI NO LIFT SIGN La retrazione plicale è un segno di infiltrazione profonda della tonaca muscolare 27

28 1 GIUDIZIO DI INVASIVITA E GRADO DI INFILTRAZIONE - ECOENDOSCOPIA ( EUS ) per lesioni rettali N.B. : rappresenta oggi sicuramente la metodica capace di fornire i maggiori elementi diagnostici sulla profondità di sede / invasione locale di una neoplasia gastroenterica. L uso di minisonde ( MHz ) attraverso il canale operativo dell endoscopio può assicurare un dettaglio di parete con nove strati riconoscibili, in particolare con visualizzazione della muscolaris mucosae. L accuratezza diagnostica della metodica, in mani esperte, è dell 85 % ( e la combinazione di aspetto endoscopico e rilievo EUS eleva l accuratezza al 95 % ) [ Greff C., Endoscopy 2001; 33(2): ] IMMAGINE EUS ( sonda radiale ) DI PARETE COLICA NORMALE muscolaris mucosae = 28

29 IMMAGINE EUS ( sonda radiale ) DI VALVOLA ILEO-CIECALE NORMALE IMMAGINE EUS ( sonda radiale ) DI LESIONE MUCOSA FLAT DEL SIGMA muscolaris mucosae integra = ISTOLOGIA Adenoma Tubulare con displasia lieve 29

30 IMMAGINE eus ( sonda radiale ) DI LESIONE MUCOSA SESSILE REGOLARE DEL SIGMA muscolaris mucosae integra = ISTOLOGIA Adenoma tubulare con displasia lieve IMMAGINE EUS ( sonda radiale ) DI LESIONE MUCOSA SESSILE DEL SIGMA, A MARGINI LIEVEMENTE IRREGOLARI muscolaris mucosae integra = ISTOLOGIA Adenoma tubulo-villoso con displasia lieve 30

31 IMMAGINE EUS ( sonda radiale ) DI AMPIA LESIONE MUCOSA SESSILE DEL RETTO, AD ECOSTRUTTURA IRREGOLARE muscolaris mucosae non ben riconoscibile sottomucosa non infiltrata : T1 ISTOLOGIA Adenoma tubulo-villoso con focolai di adenoca. intramucoso ( T1 ) IMMAGINE EUS ( sonda lineare ) DI LESIONE DEL RETTO INFILTRANTE LA SOTTOMUCOSA T2 sottomucosa infiltrata = muscolare propria integra = ISTOLOGIA Adenocarcinoma ( T2 ) 31

32 IMMAGINE EUS ( sonda radiale ) DI LESIONE DEL RETTO INFILTRANTE LA PARETE A TUTTO SPESSORE muscolare propria e grasso perirettale infiltrati = T3 ISTOLOGIA Adenocarcinoma ( T 3 ) 2 TECNICHE RESETTIVE ENDOSCOPICHE RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA Consente l asportazione completa della mucosa per resezione condotta a livello dello strato medio o profondo della sottomucosa e con esposizione della muscolare propria. 32

33 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA La metodica nasce e si sviluppa in Giappone negli anni 80 : dapprima con l intento di fornire adeguato materiale per una corretta valutazione istopatologica poi anche come terapia per lesioni maligne superficiali con minimo rischio di metastatizzazione linfonodale RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA Miglioramento tecnologico degli strumenti e degli accessori endoscopici Maggiore conoscenza della storia naturale delle neoplasie precoci gastroenteriche Affinamento del livello qualitativo degli endoscopisti La EMR ovunque oggi è considerata il trattamento standard delle aree di displasia di alto grado, delle lesioni piane / depresse e dei polipi sessili di grosse dimensioni del colon 33

34 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA Fondamentali di tecnica endoscopica 1 ) INIEZIONE ABBONDANTE DI LIQUIDO NELLA TONACA SOTTOMUCOSA ( = / > 40 ml. ) ( N.B. : mucosa e muscolare propria hanno embriogenesi diversa, sono unite da tessuto connettivo lasso facilmente separabile ) 2 ) SOLUZIONI IMPIEGABILI : SOLUZIONE FISIOLOGICA ( con o senza adrenalina ) GLICEOL ( glicerolo 10% + fruttosio 5% ) ACIDO IALURONICO ( più persistente ) RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA Fondamentali di tecnica endoscopica 2 ) SE L AGO VIENE INFISSO TROPPO IN PROFONDITA NON SI VERIFICA LA ELEVAZIONE DEL TESSUTO 3 ) SE LA LESIONE NEOPLASTICA INFILTRA GLI STRATI PROFONDI ANCHE L INIEZIONE CORRETAMENTE ESEGUITA NON OTTIENE LA ELEVAZIONE DEL TESSUTO ( CHIRURGIA ) NO LIFT SIGN 34

35 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA Fondamentali di tecnica endoscopica 4 ) ACCESSORI IMPIEGATI : anse da polipectomia, anse con uncini che consentono una maggiore presa sulla mucosa, sistemi per legatura delle varici, aghi da sclerosi, cappucci di plastica per l endoscopio RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILI DI GRANDI DIMENSIONI In reinversione si inizia la resezione in frammenti senza infiltrazione Immagine parziale di polipo gigante del sigma, come appare all introduzione 35

36 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILI DI GRANDI DIMENSIONI Avvicinandosi alla base si infiltra la sottomuosa con adrenalina 1: Continua la asportazione in grossi frammenti RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILI DI GRANDI DIMENSIONI Si completa il trattamento con APC Mentre in alcuni punti la muscolare è ben visibile in altri permane tessuto adenomatoso 36

37 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILI DI GRANDI DIMENSIONI Il risultato della seduta di trattamento : la tonaca muscolare è chiaramente visibile RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) TECNICHE ENDOSCOPICHE PER I POLIPI SESSILI DI GRANDI DIMENSIONI Il trattamento con APC riduce la recidiva dopo polipectomia di grossi polipi sessili del colon 21 pz con grossi polipi sessili del colon (>1.5 cm) giudicati asportati completamente dall endoscopista, randomizzati + trattamento con APC A tre mesi recidiva in 1/10 APC + vs. 7/11 APC Ulteriori 13 pz. con polipi asportati non completamente trattati con APC. Recidiva in 6/13 Al follow up ad un anno 27/34 pazienti eradicati, 5 in corso di trattamento, 2 sottoposti a chirurgia Un caso di sindrome post-polipectomia, con associato modesto sanguinamento. Terapia conservativa. Brooker JC : Gastrointestinal Endosc 2002; 55:

38 RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI Tecnica inject and cut = solleva e taglia L.S.T. colico ( laterally spreading tumor ) Infiltrazione con soluzione salina Risultato finale dopo la resezione RESEZIONE MUCOSA ENDOSCOPICA ( E.M.R.) TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI EMRC = Tecnica such and cut EMRL = Resezione mucosa con ansa diatermica dopo legatura elastica alla base della lesione 38

39 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO INDICAZIONI AL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO CON E.M.R. THE REVISED VIENNA ISTOLOGICAL CLASSIFICATION OF GASTROINTESTINAL EPITHELIAL NEOPLASIA CLASSIFICATION 1. Negative for neoplasia 2. Indefinite for neoplasia 3. Mucosal low grade neoplasia 3.1 Adenoma 3.2 Low grade dysplasia 4. Mucosal high grade neoplasia ( T1 ) 4.1 High grade adenoma/displasia 4.2 Non invasive carcinoma 4.3 Suspicious for invasive ca. 4.4 Intramucosal carcinoma 5. Submucosal invasion by carcinoma ( T2 ) TRAITMENT OPTIONS Optional follow up Follow up Endoscopic resection / follow up Endoscopic or surgical local resection Surgical resection Dixon MF, Gut 2002; 51:

40 CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA DELLE NEOPLASIE SUPERFICIALI GASTROENTERICHE ENTITA DELLA INFILTRAZIONE Epitelio T. propria Musc. mucosae Sottomucosa Muscolare propria Sierosa Japanese Research Society for Cancer of Colon and Rectum General rules for clinical and pathological studies of cancer of colon, rectum and anus 2 Ed. TOKIO Kanehara, 1983 INTERESSAMENTO LINFONODALE NELLA NEOPLASIA SUPERFICIALE DEL COLON sm1 Totali 147 Con linfonodi positivi (%) 1 (0.7%) sm (6.7%) sm (14.3%) Kudo et al. in Lambert R, Lightdale CJ editors, Gastrointestinal Endosc 2003;58:S3-S28 Nelle lesioni neoplastiche superficiali del colon il rischio di metastasi linfonodali è alto quando l invasione raggiunge sm3. Nei campioni EMR il rischio di metastasi linfondali è minimo o nullo quando l invasione nella sottomucosa è < 1000 micron. 40

41 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO INDICAZIONI ATTUALI AL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO CON E.M.R. A B LESIONI SUPERFICIALI LIEVEMENTE RILEVATE O PIANE, indipendentemente dalle dimensioni LESIONI DI TIPO L.S.T. N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo la valutazione istologica del pezzo asportato. LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO INDICAZIONI ATTUALI AL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO CON E.M.R. C LESIONI SUPERFICIALI DEPRESSE, frequentemente invasive, SOLO SE : CONFINATE ALLA MUCOSA ; ESTESE ALLA SOTTOMUCOSA (sm1), CON DIAMETRO < 10 mm., ISTOLOGIA BEN DIFFERENZIATA E VASI NON INTERESSATI N.B. : se la neoplasia è poco differenziata e/o di dimensioni > 10 mm. è indicata la chirurgia. 41

42 LESIONI NEOPLASTICHE EPITELIALI DEL COLON - RETTO INDICAZIONI ATTUALI AL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO CON E.M.R. D POLIPI SESSILI DI GRANDI DIMENSIONI O GIGANTI N.B. : il trattamento chirurgico è considerato dopo la valutazione istologica del pezzo asportato. ESD:DEVICES 42

43 TECNICHE ENDOSCOPICHE PER LESIONI SUPERFICIALI I.T.D.K. = Tecnica Insulation and Tipped - Diatermic Knife Controllo a 3 mesi 43

44 ALLESTIMENTO DEL PEZZO PER ES.ISTOLOGICO Il pezzo resecato EN BLOC fornisce un esame istologico accurato. Oltre alla microstadiazione è possibile definire lo stato dei margini e l entità di infiltrazione della sottomucosa (Saito Y, et al. GIE 2007) 44

45 Asportazione della lesione En Bloc or Piece Meal Tecnique Is there an endoscopical criterium? EMR En-bloc (blindness) Resection for Lesions max mm. Piece-meal Resection for Larger Lesions Uncertainty of Pathologic Staging High Risk of Recurrence Yamaguchi Y, J Clin Gastroenterol 2007 TENTA SEMPRE LA EN BLOC RESECTION, quando puoi!!! En Bloc resection: tecnique (Recurrences: 3% ) Piece meal resection tecnique (Recurrences: 17-20% LST G 45

46 Well differentiated rectal endocrine tumor (carcinoid) with low grade of malingnancy limited to the second submucosal layer. No signs of vessel invasion pt2 sm2? The next future : WHICH ENDOSCOPE? The Olympus R-scopeR 46

47 ? The next future WHICH ENDOSCOPE? The USGI Transport scope? The next future WHICH ENDOSCOPE? The Shapelock system 47

48 ? The next future : WHICH ENDOSCOPE? The USGI Cobra system? The next future : WHICH ENDOSCOPE? Endo/Trans-luminal surgeon platform 48

49 SURGICAL RESECTION OF RECTAL ADENOMA Transanal-excision (TE), Posterior approach (PA), Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) Casadesus D, World J GASTROENTEROL Review Transanal Endoscopic Microsurgey 1682 pts Early Complications 1,2% Late Complications 11% Transient incontinence Recurrence 0-15% Residual adenoma up to 37.3 % Mortality 1-2% Useful in the middle and upper third of the rectum Transanal excision 334 pts Complications : Bleeding: > 10% Perforation : 6 % Stenosis : 5 % Recurrence : 3-50% Mortality: 2% Only in lower rectal lesions is useful ESD : Bleeding 6% Perforation (conservative tp) 1,4 % Recurrence : 0% Mortality : 0% Tamegai Y 2007 Endoscopy WHICH IS THE COMPARISON OF THE OUTCOMES ON COLONIC STENTING AND OPEN SURGERY? Systematic review : RESULTS 10 studies satisfied the inclusion criteria the outcomes are reported for 451 patients Stent insertion was attempted for 244 pts (54.1%) Success rate 92, 6% Hospital stay was shorter in the stent group ( p<0.001) Stoma formation at any point during management was significantly lower in the stent group (p<0.001 ) Lower mortality(p=0.03) and fewer complications (p<0.001)in the stent group Tilney HS Surg Endosc 2007 ; 21:

50 Colonic stenting for malignant disease Medline, Scopus, Cochrane databases studies between 2000 and studies satisfied the inclusion criteria but 22 of these were excluded 366 patients 219 (58%) palliative stents success rate 88.8% 123 (33,6) bridge to surgery Perforations 3,4 % Migration 4,4% G.Dionigi 2007 Surg Oncol Colonic stenting for malignant disease Stents types : Wallstent, Choo-stent, Ultraflex.. No differences of outcome CONCLUSIONS safe and effective procedure good technical and clinical success G.Dionigi 2007 Surg Oncol 50

51 U.O. Endoscopia Digestiva NOCSE- Baggiovara (MO) Direttore: Dott.ssa Rita Conigliaro 51