COMUNE DI BRESCIA SETTORE SPORTELLO UNICO DELL EDILIZIA. Via Marconi, BRESCIA Tel. (39) Fax (39)

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1 COMUNE DI BRESCIA SETTORE SPORTELLO UNICO DELL EDILIZIA Via Marconi, BRESCIA Tel. (39) Fax (39) Marca da bollo Internet: PEC: AL RESPONSABILE DEL SETTORE DICHIARAZIONE DI FINE LAVORI E RICHIESTA DI CERTIFICATO DI AGIBILITA ad uso abitativo Parziale Totale Libera Convenzionata Pratica edilizia ORIGINARIA P.G. n. bolletta n. del * (Per pratiche successive compilare allegato pag. 2) IL/LA SOTTOSCRITTO/A (in caso di ulteriori persone aventi titolo - compilare un elenco da allegare) Cognome/nome cod.fiscale nato/a a prov. stato il - - residente in Via CAP in qualità di (proprietario, comproprietario, affittuario..) in qualità di _ (presidente, legale rappresentante, amministratore unico,.) della società (denominazione e ragione sociale) P.I. sede legale a prov. via/piazza n. cap Indicare un referente per le comunicazioni con l Ente: Sig._tel. fax. cell. in qualità di proprietario dell immobile sito in località/via/piazza n. Scala Piano Codice viario identificato al NCEU con Foglio mappali Subalterno Unità abitative n. box e posti auto n. cantine n. DICHIARA che i lavori relativi alle pratiche edilizie sono stati iniziati in data e ultimati in data e che i relativi contributi di costruzione sono stati regolarmente corrisposti alle previste scadenze, in particolare, il contributo commisurato al costo di costruzione, come previsto dall art. 16 c.3 del D.P.R. 06/06/01, n. 380, è stato corrisposto entro e non oltre 60 giorni dall ultimazione delle opere e che non sono state apportate variazioni qualitative, rispetto a quanto considerato e conteggiato nel computo metrico a suo tempo presentato, tali da comportare un aumento dei contributi di costruzione già liquidati; di essere inoltre edotto che eventuali pagamenti effettuati oltre i termini sono soggetti al pagamento delle sanzioni previste dall art. 42 c.2 del D.P.R. 06/06/01, n. 380; CHIEDE Il rilascio del Certificato di AGIBILITA dell'immobile sopra indicato ai sensi degli articoli 24 e 25 del D.P.R. 06/06/01 n. 380, delle ulteriori vigenti disposizioni di legge e dei regolamenti in materia urbanistica e di igiene. Continua con elenco allegati./. Pag. 1

2 (in caso di un numero ulteriori di pratiche - compilare un elenco da allegare) Pratica edilizia originaria: P.G. n. boll. n. del Della variante P.G. n. del P.G: n. del P.G: n. del P.G: n. del P.G: n. del P.G: n. del Della voltura P.G. n. del Altro Precedenti certificati agibilità P.G. n. del P.G. n. del Attestazione di versamento di Euro 50,00 da effettuarsi su bollettino postale a tre bande, c/c n , intestato a Comune di Brescia Settore Sportello Unico Dell Edilizia Servizio tesoreria causale versamento: RICHIESTA AGIBILITA Certificazione energetica: n. 1 attestato di certificazione energetica (ACE) corredato di asseverazione di conformità a firma del Direttore Lavori (Mod. E072) per pratiche edilizie presentate dopo il ; NON si allega l attestato di certificazione energetica in quanto: l intervento non rientra negli obblighi di cui al DGR 22/12/08 n. VIII/8745; ovvero l intervento rientra nei casi di esclusione contemplati dall art.6 comma 1 del D.lgs 192/05 e s.m.i.; ovvero rientra nei casi di esclusione previsti dal punto 2 dell Allegato A del DM 26/06/2009 Dichiarazione di conformità'(2 originali o copie conformi) degli impianti presenti nell unità immobiliare, redatta dalle imprese installatrici (art. 7 c. 1, D.M.37/08) completa degli allegati obbligatori: copia del certificato di iscrizione al Registro Imprese della C.C.I.A.A.; relazione con tipologia dei materiali utilizzati; schema di impianto realizzato Dichiarazione di rispondenza art. 7 c. 6 (se l intervento edilizio non ha comportato modifica degli impianti); Gli impianti sono stati realizzati dalle seguenti ditte: impianto elettrico impianto idro-termo-sanitario impianto sollevamento conformità CE Dichiarazione in originale del Direttore dei lavori con la quale si asserisca che gli impianti non rientrano tra quelli aventi le caratteristiche per le quali sia necessario il deposito del relativo progetto; Copia della documentazione Catastale (iscrizione/variazione schede e visure aggiornate); Copia dell attestazione di Ammissione allo Scarico in pubblica fognatura (A2A Ciclo Idrico) con allegato schema fognario ovvero, copia Autorizzazione rilasciata dalla Provincia (U.O.S. Acque) per scarico reflui su suolo/strati superficiali del sottosuolo o in corpo idrico superficiale; Documentazione Prevenzione incendi ai sensi del Regolamento di prevenzione incendi DPR 151/2011: Per le attività soggette: copia ricevuta di avvenuto deposito SCIA (art. 4 comma 1 DPR 151/2011), ovvero copia ricevuta di avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo periodico di conformità antincendio (art. 5 DPR 151/2011), ovvero (sole attività ricomprese nella categoria C) copia certificato di Prevenione Incendi, se già rilasciato. Per le attività non soggette: Allegato C alla domanda di agibilità; Copia del collaudo statico per le parti dell opera che svolgono funzione portante e che interessano la sicurezza dell opera stessa e, conseguentemente, la pubblica incolumità, siano esse eseguite con materiali regolamentati dal DPR 6 giugno 2001 N. 380, Leggi N /71 e N. 64/74, sia con materiali diversi (art. 9.1 DM 14 gennaio 2008). Copia di variazione/assegnazione del numero civico, (oppure allegato A alla domanda di agibilità); Se trattasi di richiesta di agibilità parziale, allegare obbligatoriamente relazione dettagliata con fotografie che evidenzino la completa realizzazione delle parti di immobile oggetto di richiesta con particolare riferimento alle parti comuni utilizzati, copia del certificato di agibilità dell interno immobile ovvero copia certificazione di idoneità statica relativa alle strutture murarie; Dichiarazione di corretta installazione linea vita (art punto 6- R.L.I.T. alleg Delibera 850 del 17/12/2004) Altro Data, - - IL PROPRIETARIO (firma leggibile) Pag. 2

3 ALLEGATO A Il direttore dei lavori dell'intervento sopraindicato Iscritto all'albo professionale di (comune) ( ) al n. con studio in (comune) ( ) cap (indirizzo) n. tel. cell sotto la propria responsabilità che per all immobile ubicato in (indirizzo) n., di cui alla pratica edilizia P.G. n. bolletta n. del e successive varianti, per il quale si richiede certificato di agibilità ai sensi del D.P.R. 06/06/01, n. 380, artt. 24 e 25; non sono stati modificati gli accessi esistenti né ve ne sono stati aggiunti, pertanto i relativi numeri civici sono rimasti invariati. Allegati: pagina 1

4 ALLEGATO B Dichiarazione congiunta di cui alla L. 373/76 ovvero alla L. 10/91, in riferimento all immobile ubicato in (indirizzo) n., di cui alla pratica edilizia P.G. n. bolletta n. del e successive varianti, per il quale si richiede certificato di agibilità ai sensi del D.P.R. 06/06/01, n. 380 artt. 24 e 25; I sottoscritti: Il progettista dell isolamento termico con studio in (comune) ( ) cap (indirizzo)_n. tel cell Il direttore dei lavori di isolamento termico con studio in (comune) ( ) cap (indirizzo)_n. tel cell Il progettista dell impianto di riscaldamento con studio in (comune) ( ) cap (indirizzo)_n. tel cell Il direttore dei lavori dell impianto di riscaldamento _ con studio in (comune) ( ) cap (indirizzo)_n. tel cell L installatore dell impianto di riscaldamento con studio in (comune) ( ) cap (indirizzo)_n. tel cell Il Costruttore dell edificio/opere C.F. iscritto all'albo dei costruttori della Provincia di al n. con sede in ( ) (indirizzo) n. cap tel. fax cell Allegati: pagina 2

5 DICHIARANO e CERTIFICANO Ciascuno per gli obblighi di competenza e sotto la propria piena responsabilità, ai sensi dell art. 17 della L n. 373 e dell art. 20 del D.P.R n. 1052, ovvero dell art. 23 della L n.10, che i lavori eseguiti sono conformi alla documentazione depositata presso i competenti uffici comunali in data - -. (Devono sottostare alla L.10/91 gli edifici i cui progetti sono stati presentati in Comune dopo il 17/01/91, la dichiarazione e la certificazione del progettista devono riguardare la conformità del progetto alle disposizioni di legge). FIRME E TIMBRI COLLEGATI ALL ALLEGATO B IL PROGETTISTA DELL ISOLAMENTO TERMICO DI ISOLAMENTO TERMICO IL PROGETTISTA DELL IMPIANTO DI RISCALDAMENTO DELL IMPIANTO DI RISCALDAMENTO L INSTALLATORE DELL IMPIANTO DI RISCALDAMENTO IL COSTRUTTORE DELL EDIFICIO/OPERE Allegati: pagina 3

6 ALLEGATO C Il direttore dei lavori iscritto all'albo professionale di (comune) ( ) al n. con studio in (comune) ( ) cap (indirizzo)_n. tel. cell In riferimento all immobile ubicato in (indirizzo) sotto la propria piena responsabilità, con riferimento alla vigente normativa in materia di prevenzione incendi, che l attività svolta nel sopraindicato edificio non è soggetta alle visite e controlli di prevenzione incendi, non essendo individuabile nell elenco delle attività di cui all Allegato 1 del Regolamento di Prevenzione Incendi DPR 151 del 1 agosto 2011 e del D.LGS 17 agosto 1999 n. 334 e successive modificazioni. Per l attività svolta sono state e verranno comunque rispettate tutte le norme di sicurezza prescritte dalla vigente normativa. ALLEGATO D Allegati: pagina 4 sotto la propria piena responsabilità che nella costruzione per la quale si chiede il certificato di agibilità, sono non sono state realizzate strutture portanti in cemento armato o in ferro e che tutte le strutture realizzate, indipendentemente dal sistema costruttivo e dal materiale impiegato, sono state regolarmente eseguite e sono staticamente idonee.

7 ALLEGATO E Dichiarazione di conformità delle opere al progetto approvato ed alle sue eventuali varianti, in riferimento all immobile ubicato in (indirizzo) n. di cui alla pratica edilizia P.G. n. bolletta n. del e successive varianti, per il quale si richiede il certificato di agibilità ai sensi del D.P.R. 06/06/01 n. 380, artt. 24 e 25; Il direttore dei lavori iscritto all'albo professionale di (comune) ( ) al n. con studio in (comune) ( ) cap (indirizzo) n. tel cell Sotto la propria piena responsabilità che le opere edilizie sopra menzionate, sono state eseguite nel rispetto del progetto approvato (sia sotto il profilo igienico-sanitario che sotto quello urbanistico-edilizio), che i muri sono sufficientemente prosciugati, che gli ambienti sono salubri e che le opere sono state realizzate nel rispetto del regolamento di attuazione dell art. 1 della L. n. 13/89, emanato con D.M. n. 236/89 e dell articolo 24 della L. n. 104/92, in materia di superamento ed abbattimento delle barriere architettoniche, nonché della L.R. n. 6/89 in quanto compatibile con la norma nazionale i. Si dichiara altresì che nell immobile non esiste impianto a GAS, pertanto gli eventuali vani cottura sono dotati di elementi ad induzione. IL PROPRIETARIO (timbro e firma leggibile) Allegati: pagina 5 i La dichiarazione del rispetto alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche è dovuta solo per i fabbricati relativi a progetti presentati dopo il