LA CHETOACIDOSI DIABETICA

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1 LA CHETOACIDOSI DIABETICA Manuela Caruso Donatella Lo Presti Dipartimento di Pediatria Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Catania Ragusa, 4 Aprile 2009 DEFINIZIONE CHETOACIDOSI DIABETICA (DKA) Glicemia >200 mg/ml Acidosi metabolica: PH< 7,3 e/o bicarbonati < 15 mmol/l Chetonemia >2 mmol/l Chetonuria CLASSIFICAZIONE DKA Lieve: PH < 7,3 bicarbonati <15 mmol/l Moderata: PH < 7,2 bicarbonati < 10 mmol/l Grave: PH < 7,1 bicarbonati < 5 mmol/l ISPAD Pediatr Diabetes 2007: 8;

2 Chetoacidosi diabetica E una complicanza metabolica del diabete mellito (quasi sempre del tipo 1, raramente del tipo 2) Può rappresentare la modalità di esordio della malattia o comparire nel corso di malattia già diagnosticata E un emergenza medica che comporta un significativo rischio per la vita se non trattata tempestivamente Frequenza DKA Esordio: in Italia tra il 15 e il 30% più frequente nei piccoli (età < 4 anni) condizioni socioeconomiche disagiate dinamiche familiari disturbate soggetti con alterazioni psichiatriche In corso di malattia: omissione di insulina malattie intercorrenti disturbi del comportamento alimentare cattivo uso del microinfusore 2

3 DKA: Mortalità Incidenza: bassa ma tuttora presente anche in centri di elevata esperienza 0,15-0,31% nei paesi più sviluppati maggiore nei paesi in via di sviluppo Cause: edema cerebrale ipo-iperkaliemia sepsi, trombosi, CARENZA DI INSULINA Aumento glicogenolisi Blocco lipogenesi Gluconeogenesi (da piruvato, lattato e trigliceridi) Chetogenesi Mancata captazione di glucosio Aumento ossidazione ac grassi ( chetogenesi) Avvio glicogenolisi Avvio proteolisi ( gluconeogenesi) Mancata captazione di glucosio e trigliceridi Avvio lipolisi con rilascio di ac grassi ( chetogenesi) 3

4 FISIOPATOLOGIA DELLA DKA Insulina Glucagone Catecolamine Cortisolo GH INSULITE lipolisi insulina Fisiopatologia della DKA cortisolo proteolisi glucagone GH catecolamine ketogenesi KETOACIDOSI utilizzazione periferica GLU GLUCONEOGENESI IPERGLICEMIA GLICOGENOLISI E LIPOLISI glicosuria diuresi osmotica perdite di H 2 O e elettroliti disidratazione IPEROSMOLARITA 4

5 Manifestazioni cliniche Disidratazione (intra ed extracellulare) Alito acetonemico Polipnea/Kussmaull Nausea, vomito, dolore addominale Progressivo ottundimento del sensorio fino al coma (da iperosmolarità, ridotto flusso ematico, ridotta ossigenazione) Alterazioni del sistema cardiocircolatorio (ipotensione, alterazioni ECG, depressione del centro vasomotore e della contrattilità cardiaca) Temperatura corporea normale (febbre solo in caso di infezione) Possibili errori diagnostici Asma (polipnea) Infezioni vie urinarie (poliuria) Gastroenterite (vomito, dolori addominali) Appendicite (vomito, dolori addominali, leucocitosi neutrofila, aumento VES) 5

6 Dati di laboratorio Iperglicemia > 300 mg% Iperchetonemia > 3 mmol/l Acidosi ph< 7,3 Osmolarità plasmatica > 300 mosm/l Na, K, PO3 nl GAP Anionico > 20 Poliglobulia Leucocitosi Ematocrito e Hb Glicosuria e chetonuria Alterazioni elettrolitiche: il sodio I livelli di Na non sono indicativi del bilancio dell organismo Cause iponatriemia Natriuresi osmotica Formazione di sali con i chetoni Inefficienza pompa Na/K Diluizione per richiamo di acqua dal compartimento cellulare a quello extracellulare Non è necessario supplementare il sodio 6

7 Alterazioni elettrolitiche: il potassio I livelli ematici di K non sono indicativi del bilancio dell organismo Cause di apparente aumento del K+ Catabolismo proteico Deficit pompa Na/K Acidosi metabolica Cause di riduzione del K+ Perdita urinaria Vomito E sempre necessario supplementare il potassio (20-40 meq/l) Potassio reale K reale = K misurato 6 (7,4 PH misurato) Ad es. se K = 4 meq/l e PH = 7,1 K reale = 4 6 x 0,3 = 2,2 meq/l Na reale Calcoli correzione elettrolitemia Na reale = Na misurato + 2,5 moltiplicato ogni 100 di glicemia > 100 mg/dl Ad es. se Na 130 meq/l e glicemia 300 Na reale = ,5 x 2 = 135 meq/l Talora ipofosfatemia di significato clinico poco chiaro ma che può ridurre i livelli eritrocitari di 2,3 difosfoglicerato con difficoltà alla liberazione di O2 7

8 Trattamento DKA Reidratazione Stabilizzazione funzione cardiorespiratoria Blocco chetogenesi Riduzione iperglicemia Correzione alterazioni elettrolitiche Trattamento DKA Raccomandazioni ISPAD La gestione ottimale dei bambini con DKA grave dovrebbe avvenire in una Unità di Terapia Intensiva ovvero in un reparto pediatrico specializzato nella cura del diabete. Nei Centri dove viene trattata la DKA dovrebbe essere disponibile un protocollo scritto adattato alla situazione locale. Dovrebbe essere a disposizione uno specialista/consulente con una provata esperienza nella gestione della DKA nei bambini 8

9 Obiettivi corretta terapia reidratante Ripristino liquidi persi Riduzione rischio di edema cerebrale Recupero funzione recettori insulinici Ripristino depositi di glucosio Apporto calorico sufficiente Almeno 36 ore Durata Reidratazione Anche 48 per disidratazione > 15% Obiettivi terapia insulinica Riduzione lenta della glicemia Riduzione della lipolisi Blocco della chetogenesi Ripristino pompa NA/K Insulina regolare i.v. Età <5 anni 0,05 UI/Kg/ora Età >5 anni 0,1 UI/Kg/ora NON è raccomandato un bolo iniziale di insulina Il trattamento insulinico non si dovrebbe iniziare finchè non si è risolto lo shock onde evitare improvvisi flussi di K dentro la cellula con pericolose aritmie cardiache 9

10 Protocollo Terapia DKA Predisporre una doppia via separata per reidratazione e infusione di insulina allo scopo di mantenere fissa la reidratazione e di variare l apporto di insulina 1 via : reidratazione 1 ora: 6-8 ml/kg/ora (max 250 ml); sol. fisiologica 2 ora: 4-6 ml/kg/ora ; per glicemie < mg/dl soluzioni contenti glucosio al 5-10% dopo le prime 24 ore la vel. di infusione verrà ridotta a 2-3 ml/kg/ora Supplementi di KCl pari a meq/l (10 ml di KCl ogni 500 cc di liquidi da infondere) N.B. una volta passati a sol. glucosata questa verrà mantenuta fino a risoluzione della chetoacidosi Elettrolitica equilibrata pediatrica Composizione ogni 1000 ml: Glucosio monoidrato 55 g Na acetato 3,2 g KCl 1,3 g MgCl esaidrato 0,3 g (Na 23; K 20; Mg 3; Cl 20 meq/l) Stabilizzante: sodio metabisolfito Acqua per preparazioni iniettabili PH 5-7 Osmolarità 369 mosm/l Occorre portare la concentrazione di glucosio al 10% 10

11 Apporto di insulina 2 via insulina : l inizio è previsto a partire dalla 2 ora Diluizione : sol fisiologica 100ml con aggiunta di 50/100 UI di insulina regolare Età < 5 anni 0,05 U/kg/ora Età > 5 anni 0,1 U/kg/ora Variazioni dell apporto insulinico Glicemia >250 mg/dl incremento del 25% Glicemia <150 mg/dl ridurre del 25% Glicemia <100 mg/dl ridurre l apporto del 50% Glicemia < 60 mg/dl sospendere temporaneamente l infusione di insulina e riprendere per glicemie > 100 mg/dl All ingresso: Glicemia: Chetonemia: Monitoraggio peso, emogasanalisi, glicemia e chetonemia capillari, elettroliti, ECG (emocromo con HbA1c e routine) ogni ora ogni 2-3 ore fino a negativizzazione (2-3 valori < 0,2 mmol/l) Emogasanalisi: ogni 6 ore fino a normalizzazione Elettroliti: ogni 6-8 ore e in base alle necessità Monitoraggio frequente di FR, FC e Part (cardiomonitor?) Il bambino non può bere né mangiare fino a risoluzione della chetosi 11

12 Utilità chetonemia capillare Correlazione lineare fra PH e chetonemia PH < 7,3 3βidrossibutirrato 4,39±1,53 PH > 7,3 3βidrossibutirrato 2,45±1,77 (Pediatr Diabetes 2006 Aug; 7(4): 223-8) Chetonemia 0,6-2 mmol/l DKA lieve PH<7,3 Chetonemia 2-4 mmol/l DKA moderata PH<7,2 Chetonemia >4 mmol/l DKA grave PH<7,1 Complicanze trattamento DKA Edema cerebrale Incidenza 0,46-0,87% dei casi di DKA Mortalità 21-24% Manifestazione precoce (6-7 ore dall esordio) ma possibile anche a distanza di ore Sintomi: Cefalea Vomito Irritabilità, agitazione Alterazioni sensorio Incontinenza Aumento Part 12

13 Sintomi edema cerebrale Terapia edema cerebrale EMERGENZA ASSOLUTA MANNITOLO 1g/kg e.v. in 20 minuti Dimezzare velocità idratazione Sollevare la testa dal letto Eventuale intubazione RMN a paziente stabilizzato 13

14 Fattori di rischio per l edema cerebrale Grave acidosi Età < 5 anni Osmolarità > 320 mosm/l Decremento Na durante la reidratazione Velocità sostenute di reidratazione (>3 l/mq/die) Uso di bicarbonati Perché evitarli: Bicarbonati Inutilità dimostrata da studi clinici Aumento da 4 a 10 volte del rischio di edema cerebrale L ISPAD consiglia l eventuale uso di bicarbonati in PH < 6,9 HCO3 < 5 meq/l Shock grave con deficit contrattilità miocardica dose 1 ml/kg (1-2mmol/kg) in 2-3ore 14

15 Acidosi cerebrale paradossa da bicarbonati Despite much effort to find the cause of cerebral edema it remains a mystery. There is no convincing evidence of an association between the rate of fluid or sodium administration used in the treatment No treatment strategy can be definitely recommended as being superior to another based on evidence. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Pediatric Diabetes 2007: 8;

16 Come ridurre la frequenza di DKA Diagnosi precoce!!! Campagne d informazione che coinvolgano i pediatri di famiglia ma anche farmacie ed istituzioni scolastiche 16

17 GRAVITA DISIDRATAZIONE Perdite pari al 3% : turgore ridotto pelle Perdite pari al 5% : mucose secche Perdite pari al 10% : occhi incavati e ritardato ritorno capillare Perdite > 10% : polso debole shock 17