SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) (ad efficacia immediata) 1. Dati impresa Il sottoscritto: Cognome: Nome:

Transcript

1 AL COMUNE DI MONTE SAN SAVINO U Sportello Unico per le Attività Produttive Corso Sangallo, Monte San Savino (Arezzo) Da inoltrare utilizzando il Portale Regionale accessibile dal sito web del Comune - SUAP ONLINE SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) (ad efficacia immediata) 1. Dati impresa Il sottoscritto: Cognome: Nome: Codice Fiscale: Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via/P.zza n. C.A.P. - Tel. - Fax in qualità di: titolare di ditta individuale Partita IVA (se già iscritto) Denominazione con sede nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di legale rappresentante della società Codice Fiscale: - P.I.:(se diverso dal C.F.) Denominazione / ragione sociale con sede a nel Comune di Provincia Via/P.zza n. C.A.P. N. di iscrizione nel Registro Imprese CCIAA di - Tel. - Fax Ai sensi della Legge Regionale 06/03/2009, n. 7, SEGNALA L ESERCIZIO DELL ATTIVITA DI STRUTTURA VETERINARIA 2. Codice e definizione attività STUDIO VETERINARIO ( in cui vi è accesso di animali) Codice attività: 75.1R Struttura in cui il medico veterinario, generico o specialista, esplica la propria attività professionale in forma privata e personale, con accesso di animali) Nel caso in cui non sia previsto l accesso di animali, il titolare di studio veterinario può iniziare l attività previa comunicazione al Servizio Veterinario dell Azienda USL n. 8 di Arezzo e, per conoscenza all Ordine professionale provinciale dei medici veterinari. modulistica online aggiornamento 07/ pagina 1 di 9

2 AMBULATORIO VETERINARIO Codice attività: 75.2R Struttura avente individualità propria e organizzazione autonoma in cui vengono fornite prestazioni professionali, con accesso di animali, da uno o più medici veterinari, generici o specialistici, senza degenza di animali oltre quella giornaliera. CLINICA VETERINARIA CASA DI CURA VETERINARIA Codice attività: 75.3R Struttura avente individualità propria ed organizzazione autonoma in cui vengono fornite prestazioni professionali di più medici veterinari generici o specialistici, con possibilità di degenza di animali oltre quella giornaliera e di assistenza medico-chirurgica di base e/o di tipo specialistico. OSPEDALE VETERINARIO Codice attività: 75.5R Struttura avente individualità propria ed organizzazione autonoma nella quale vengono fornite prestazioni professionali da parte di medici veterinari, generici o specialistici, con possibilità di degenza di animali oltre quella giornaliera, servizio di pronto soccorso garantito nell arco delle ventiquattro ore, presenza continuativa di almeno un medico veterinario e servizio di diagnostica di laboratorio. LABORATORIO VETERINARIO DI ANALISI Codice attività: 75.6R Struttura veterinaria dove si possono eseguire, per conto terzi e su richiesta veterinaria, indagini diagnostiche strumentali di carattere fisico, chimico, ematologico, immunologico, microbiologico, citologico, ed istologico su liquidi e materiali biologici animali, con rilascio dei relativi referti. 3. Validità o permanente o stagionale dal al dal al 4. Ubicazione La struttura veterinaria ha sede nei locali ubicati in: Comune: Monte San Savino Frazione, Via, n.: Piano: Insegna dell esercizio: (attenzione agli obblighi connessi con l installazione dell insegna) Di avere la disponibilità dei locali in quanto: o in proprietà o in affitto o altro (specificare): da persona fisica: Cognome e nome da società: Denominazione Superficie della struttura veterinaria: Totale superficie mq.: 5. Iscrizione all Ordine professionale provinciale dei medici veterinari Di essere iscritto all Ordine professionale dei medici veterinari della Provincia di al numero modulistica online aggiornamento 07/ pagina 2 di 9

3 6. Caratteristiche della struttura veterinaria Indicare le caratteristiche, le condizioni di accessibilità, il numero dei locali e degli spazi destinati all esercizio della struttura veterinaria: 7. Qualifica di direttore sanitario Indicare il nominativo del direttore sanitario obbligatorio per le seguenti strutture: ambulatorio veterinario / clinica veterinaria-casa di cura veterinaria / ospedale veterinario / laboratorio veterinario di analisi Che il direttore sanitario della struttura veterinaria è il Dott.: Cognome: Nome: Luogo di nascita: Provincia: Data di nascita: Residenza: Comune: Provincia: Via: n. Codice Fiscale: Cittadinanza: iscritto all Ordine professionale dei medici veterinari della Provincia di al numero. 8. Attività accessorie Indicare l eventuale esercizio di attività accessorie consentite Che la cessione di beni accessori funzionali al completamento della prestazione professionale sanitaria, quali articoli parafarmaceutici, diete alimentari ed attrezzature connesse alla salute dell animale sono effettuare nel rispetto dei criteri previsti all articolo 11, comma 2, lettere a), b) e C) della L.R. n. 7/2009; Che l attività di toelettatura animale è effettuata nel rispetto delle condizioni previste all articolo 11, comma 3, lettere a), b) e c) della L.R. n. 7/2009; 9. Intervento previsto Avvio dell attività Trasferimento di sede 10. Trasferimento di sede La struttura veterinaria avrà sede nella nuova struttura ubicata in: Comune: Monte San Savino Frazione, Via, n.: Piano: Insegna dell esercizio: (attenzione agli obblighi connessi con l installazione dell insegna) modulistica online aggiornamento 07/ pagina 3 di 9

4 Di avere la disponibilità dei locali in quanto: o in proprietà o in affitto o altro (specificare): da persona fisica: Cognome e nome da società: Denominazione Superficie della struttura veterinaria: Totale superficie mq.: 11. Dichiarazioni Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; DICHIARA titolarità alla presentazione Di avere titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente S.C.I.A.; requisiti morali Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); requisiti generali delle strutture veterinarie Che la struttura veterinaria dove si intende esercitare l attività è in possesso di tutti i requisiti generali previsti dall articolo 4 della L.R. 06/03/2009, n. 7; (attenzione: verificarne il rispetto) norme specifici delle strutture veterinarie Che la struttura veterinaria dove si intende esercitare l attività è in possesso dei requisiti specifici richiesti dalla L.R. 06/03/2009, n. 7, per il tipo di struttura per la quale viene presentata la segnalazione certificata di inizio attività; (attenzione: verificarne il rispetto) conformità urbanistica ed edilizia dei locali Che i locali dove si esercita l attività possiedono i requisiti strutturali ed igienico-edilizi previsti e sono conformi alle vigenti disposizioni e norme regolamentari in materia urbanistica ed edilizia, di sicurezza e di destinazione d uso, nonché in possesso dei titoli edilizi per l esercizio dell attività; (indicare gli estremi dei titoli edilizi o gli estremi di presentazione della DIA /SCIA edilizia) concessione edilizia permesso a costruire autorizzazione DIA / SCIA edilizia certificato di conformità e di agibilità impianti installati Che gli impianti installati nei locali di cui trattasi sono stati realizzati secondo la regola d arte, in conformità alla normativa vigente, per i quali è stata rilasciata la dichiarazione di conformità nel rispetto dell articolo 6 del Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 22/01/2008, n. 37; (indicare gli estremi delle dichiarazioni di conformità alla regola d arte) dichiarazione di conformità modulistica online aggiornamento 07/ pagina 4 di 9

5 emissioni in atmosfera Che nell esercizio dell attività: o non si producono emissioni in atmosfera; o le emissioni in atmosfera prodotte possono essere considerate emissioni scarsamente rilevanti agli effetti dell inquinamento atmosferico, ai sensi dell articolo 272, commi 1 e 5 del D.Lgs. n. 152/2006, per le quali non è prevista alcuna comunicazione di avvio attività all ente competente; impatto acustico o Che l attività rientra tra quelle indicate nell allegato B) del D.P.R. n. 227/2011 a bassa rumorosità (categoria n. ) e non vengono utilizzati impianti di diffusione sonora; o Che l attività non rientra tra quelle indicate nell allegato B) del D.P.R. n. 227/2011 e non vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla L. n. 447/1995 e relativi decreti attuativi, pertanto allega dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (con i contenuti di cui al punto A.4 della DGRT n. 857/2013), redatta in base a relazione tecnica predisposta da tecnico competente in acustica da conservare a cura del dichiarante; o Che l attività rientra tra quelle indicate nell allegato B) del D.P.R. n. 227/2011, vengono utilizzati impianti di diffusione sonora e non vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla legge n. 447/1995 e relativi decreti attuativi, pertanto allega dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (con i contenuti di cui al punto A.4 della DGRT n. 857/2013), redatta in base a relazione tecnica predisposta da tecnico competente in acustica da conservare a cura del dichiarante; o Che in assenza di interventi di mitigazione acustica, vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla Legge n. 447/1995 e relativi decreti attuativi, pertanto allega valutazione previsionale di impatto acustico redatta da tecnico competente in acustica, con richiesta di nulla-osta acustico ai sensi dell art. 8, comma 6 della legge n. 447/1995, con la descrizione degli interventi di mitigazione previsti, redatta secondo le prescrizioni impartite dalla DGRT n. 857/2013; o Di essere già in possesso del nulla osta acustico rilasciato dal comune ai sensi dell art. 8, comma 6 della Legge n. 447/1995, con provvedimento protocollo n. del e che nessuna modifica è stata apportata al locale e agli impianti rispetto a tale documentazione di impatto acustico; o Di essere già in possesso di parere positivo espresso dall ARPAT con nota protocollo n. del e che nessuna modifica è stata apportata al locale e agli impianti rispetto a tale documentazione di impatto acustico; scarichi acque reflue Che nell esercizio dell attività: per scarichi in pubblica fognatura o le acque reflue originate hanno caratteristiche qualitative assimilabili alle acque reflue domestiche ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006, della L.R. n. 20/2006 e del D.P.G.R. n. 46/R/2008 e che l impianto fognario e l allacciamento alla pubblica fognatura è stato realizzato a norma delle vigenti disposizioni e del vigente regolamento di gestione degli scarichi dell Ente gestore del servizio; per scarichi non in pubblica fognatura o che lo scarico delle acque reflue originate aventi caratteristiche assimilabili alle acque reflue domestiche ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006, della L.R. n. 20/2006 e dal D.P.G.R. n. 46/R/2008, è autorizzato dal Comune nell ambito del permesso a costruire o ad altri titoli in materia edilizia; (indicare gli estremi del titolo edilizio) titolo edilizio prevenzione incendi Che l attività esercitata: o non rientra tra le attività individuate nelle categorie A, B e C dell allegato I al D.P.R. 01/08/2011, n. 151 Regolamento recante semplificazione alla disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione degli incendi ; o rientra tra le attività individuate nelle categorie A, B e C dell allegato I al D.P.R. 01/08/2011, n. 151 Regolamento recante semplificazione alla disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione incendi ed è soggetta alle visite ed ai controlli di prevenzione incendi; (indicare gli estremi di presentazione della SCIA di prevenzione incendi) SCIA prevenzione incendi modulistica online aggiornamento 07/ pagina 5 di 9

6 installazione insegna o Che al momento non è prevista l installazione di insegna di esercizio; o Di essere abilitato all installazione dell insegna di esercizio; (indicare gli estremi di presentazione della SCIA edilizia o altro titolo abilitativo edilizio) SCIA edilizia ulteriori adempimenti Di provvedere entro i termini prescritti, qualora non già effettuata, all iscrizione nel Registro delle Imprese della competente Camera di Commercio per l attività di cui trattasi; Che l attività che si intende svolgere verrà effettuata in presenza dei requisiti e/o presupposti di legge; Il sottoscritto ha reso le dichiarazioni contenute nella presente ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del citato decreto e a conoscenza che, ai sensi dell articolo 75 del medesimo decreto, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici della presente dichiarazione. 12. Privacy Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. 13. Normativa La presente segnalazione certificata di inizio attività viene effettuata ai sensi dell articolo 12, comma 2, della Legge Regionale 06/03/2009, n. 7 e dell articolo 19 della Legge n. 241/1990. Lì, Il dichiarante firma digitale obbligatoria Attenzione in caso di dubbio sul possesso dei requisiti non presentare la presente SCIA e chiedere informazioni presso l ufficio comunale competente e/o ai propri professionisti di fiducia. In caso di dichiarazioni false si applicano le relative sanzioni penali. L attività può essere effettuata dalla data di ricezione della presente SCIA da parte del Comune. modulistica online aggiornamento 07/ pagina 6 di 9

7 DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE A CURA DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, Il dichiarante firma digitale obbligatoria Il sottoscritto nato a il residente a Via n. DICHIARA Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l uso di atti falsi o l esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000). Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, Il dichiarante firma digitale obbligatoria modulistica online aggiornamento 07/ pagina 7 di 9

8 ACCETTAZIONE DI NOMINA A DIRETTORE SANITARIO DELLA STRUTTURA VETERINARIA (solo per le seguenti strutture veterinarie: ambulatorio veterinario / clinica veterinaria-casa di cura veterinaria / ospedale veterinario / laboratorio veterinario di analisi) 1. Dati responsabile Il sottoscritto Dr.: Cognome Nome nato a il residente a Via n. cittadinanza Codice fiscale in qualità di 2. Dichiarazioni Ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; DICHIARA Di accettare la nomina di direttore sanitario della struttura veterinaria di cui trattasi, ubicata in Monte San Savino Via n.. DICHIARA ALTRESI Di essere iscritto all Ordine professionale dei medici veterinari della Provincia di al n. ; Che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all articolo 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (codice antimafia); Il sottoscritto ha reso le dichiarazioni contenute nella presente ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall articolo 76 del citato decreto e a conoscenza che, ai sensi dell articolo 75 del medesimo decreto, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità delle stesse, decadrà dai benefici della presente dichiarazione. 3. Privacy Il sottoscritto ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese e autorizza il trattamento dei dati forniti per l espletamento delle funzioni istituzionali da parte del Comune. Lì, Il dichiarante firma digitale obbligatoria modulistica online aggiornamento 07/ pagina 8 di 9

9 Allegati - elenco del personale laureato, tecnico ed ausiliario operante nella struttura con relativa qualifica; - planimetria dei locali in scala non inferiore a 1:100, con indicazione della destinazione degli stessi; - relazione tecnico-sanitaria sulle attività professionali erogate; - dichiarazione di accettazione della responsabilità sanitaria della struttura, ove sia assunta da persona diversa da chi ha presentato la SCIA; - relazione tecnica riferita alla tipologia di analisi che si intendono effettuare (solo per laboratorio veterinario di analisi); - Attestazione di versamento di 31,09 sul c.c.p. n intestato all Azienda USL n. 8 Arezzo Zona Aretina, con causale Diritti di istruttoria apertura struttura veterinaria ; modulistica online aggiornamento 07/ pagina 9 di 9