Olu è un bambino immigrato di 24 mesi di età è nato in Etiopia - in Italia da 2 mesi

Transcript

1 Olu è un bambino immigrato di 24 mesi di età è nato in Etiopia - in Italia da 2 mesi Ha ricevuto BCG (Bacille Calmette-Guérin) a Condizioni generali buone. Non sintomi. TST (tuberculin skin test): 12 mm Esegue radiografia del torace in due proiezioni: negativa Cosa fareste?

2 decorso dell infezione tubercolare nel bambino Carrol ED et al. Paediatr Respir Rev. 2001; 2: complesso primario febbre ipersensibilità perforazione bronchiale rischio di progressione verso la malattia attiva: 43% se < 1 anno di età 24% tra 1-5 anni di età 15% negli adolescenti pleurite miliare meningite ossea renale mesi dall infezione

3 Meta-analisi sull effetto della vaccinazione con BCG sull esito di TST. Wang L. Thorax 2002;57:804-9

4 Limitazioni di TST Swaminathan S. Clin Infect Dis 2010;50:S Può essere poco specifico à falsi positivi in caso di infezione da micobatteri non tubercolari o in bambini vaccinati con BCG. 2. La sensibilità è variabile à possibili falsi negativi particolarmente in bambini piccoli, immunodepressi, malattia severa (ad esempio forma miliare, pleurite, tubercolosi addominale), malnutriti o con comorbidità 3. La lettura è operatore-dipendente 4. Necessità di due accessi 5. Effetto booster se ripetuto nel tempo

5 Il trattamento dell infezione e della malattia tubercolare è obbligatorio nel bambino, ma la diagnosi può essere difficoltosa. Swaminathan S. Clin Infect Dis 2010;50:S Chiappini E. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;49: L esame microscopico degli aspirati gastrici/ escreati risulta positivo in circa il 15% dei bambini 2.Aggiungendo con esame culturale e PCR (polymerase chain reaction assay) è raggiunta in meno del 40% dei casi di tubercolosi polmonare attiva 3.I reperti radiologici possono essere atipici

6 American Academy of Pediatrics DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN Il trattamento dell infezione latente diminuisce il rischio di evoluzione in tubercolosi attiva del 90% Mazurek M Jun 25;59(RR-5):1-25. Unnecessary return visits to the clinic Unnecessary chest radiographs -TC Unnecessary blood tests Unnecessary isoniazide hepatitis Unnecessary liver transplants 2 liver transplants per year in the U.S. from INH-induced acute.

7 IGRAs Interferon-γ release assays QuantiFERON -TB Gold test (QFT-G) QuantiFERON -TB Gold- In-Tube test (QFT-GIT) T-Spot TB test

8 A hot topic Pai M, Expert Rev Mol Diagn 2009;9: Pubblicazioni riguardanti IGRA dal 2003 al 2010 n pubblicazioni 16 Linee Guida sull impiego di IGRA sono state sviluppate negli ultimi 5 anni delle quali 9 europee Amicosante A. New Microbiol 2010;33: European consensus Erkens CG. Eur Respir J 2010;36:925-49

9 Lalvani A. Br Med Bull 2010;93:69 sangue intero (QuantiFERON-GIT) o linfociti da sangue periferico (T-SPOT.TB) IGRA (Interferon-γ release assays) Antigeni ESAT-6, CFP-10 TB 7.7 (solo in QuantifeFERON-GIT) QuantiFERON-GIT risultato espresso come IFN-γ (pg/ml o UI/mL) incubazione (16-20h) rilascio IFNγ ELISA ELISPOT T-SPOT.TB risultato espresso come numero di linfociti T secernenti IFN-γ Positivo > 0.35 IU/L Positivo Negativo Indeterminato Positivo > 5 spot Positivo Negativo Indeterminato Borderline

10 Young DB. Nat Med 2003;9:503-4 ESAT-6/CFP10 Region of difference 1 (RD1) - assente in M. bovis BCG e micobatteri ambientali - presente in M. tuberculosis, M. africanum, M. kansasii, M. marinum, M. szuigai

11 Specificità di IGRA rispetto a TST in bambini vaccinati con BCG o con infezione da micobatteri non tubercolari Positivi (%) Proportions of children with positive QFT results for different TST size categories and BCG vaccination histories. Lighter J. Pediatrics 2009;123:30-7 Vaccinati con BCG Non vaccinati con BCG < >15 TST (mm) Bambini con linfoadenopatia Detjen AK. Clin Infect Dis 2007;45: Test Specificità QFT IT 100% IC95%: 91% 100% T SPOT 98% IC95%: 87% 100% TST 58% IC 95%: 42% 73%). n=72

12 Interferon- release assay improves the diagnosis of tuberculosis in children. Bianchi L, Galli L, Moriondo M, Veneruso G, Becciolini L, Azzari C, Chiappini E, de Martino M. Pediatr Infect Dis J. 2009:28:510-4 diagnosis uninfected IGRA (Quantiferon-TB Gold In Tube) negative positive indeterm. tot n (%) n (%) n (%) n 251 (90.9) 23 (8.3) 2 (0.7) 276 latent TB infection 22 (50.0) 22 (50.0) % positive IGRA TB disease 1 (6.2) 15 (93.8) total UNINFECTED LATENT TB TB DISEASE overall agreement TST/IGRA: 288/334 (86.2%) k = 0.533

13 Casi di discordanza fra TST E QFT-G-IT Bianchi L et al. Pediatr Infect Dis J. 2009:28: QFT-G-IT negativo 28 bambini TST positivo 12 QFT-G-IT positivo BCG 14/16 ( 87,5%) p= 0.04 BCG 6/12 ( 50%) QFT-G-IT + Specifico?

14 TST (tuberculin skin test): risposta ipersensibilità ritardata à coinvolti linfociti T di memoria che devono proliferare dopo stimolazione per divenire cellule effettrici e producono quantità sostanziali di IFN-γ a dopo 24 ore IGRA (Interferon-γ Release assay): breve periodo incubazione (< 24 hr) à coinvolte soprattutto linfociti T che fungono da cellule effettrici. Sono in grado di produrre IFN-γ dopo poche orea dalla stimolazione Lewinsohn DA. Curr Opin Pediatr 2010;22:71-6.

15 IGRA potrebbero essere associati con maggior probabilità ad infezione recente rispetto alla TST Comparison of two interferon-γ assays and tuberculin skin test for tracing tuberculosis contacts. Arend T et al. Am J Respir Crit Care Med 2007;175: Waning of the specific interferon-γ response after years of tuberculosis infection. Mori T. Int J Tuberc Lung Dis 2007;11:1021-5

16 Vantaggi e svantaggi degli IGRA Pai et al. Lancet Infect Dis 2004;4: ü Nessun effetto booster ü Specificità elevata ü Non influenzati da BCG e da infezioni con la maggior parte dei micobatteri non tubercolari ü Occorre un solo accesso ü Interpretazione non operatore dipendente ü Necessario prelievo ematico ü Il campione deve essere processato entro ore dal prelievo ü Non eseguiti in tutti i laboratori ( T-Spot.TB) ü Costosi

17 Evidence for boosting Mycobacterium tuberculosisspecific IFN- responses following tuberculin skin testing van Zyl-Smit RN. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:49-58 Prior tuberculin skin testing does not boost QuantiFERON-TB results in paediatric contacts Richeldi L. Eur Respir J. 2008;32:524-

18 Within-subject variability of interferon-γ assay results for tuberculosis and boosting effect of tuberculin skin testing: a systematic review van Zyl-Smit RN.PLoS One. 2009;4:e851 the interpretation of results may be confounded by a preceding TST if administered more than 3 days prior to an IGRA

19 linee-guida NICE (U.K.) 2006: si consiglia uno screening iniziale con TST seguito da un test IGRA (se disponibile) per i casi TST+, oppure (se il risultato del TST non è affidabile) per la conferma del TST

20 Olu è un bambino immigrato di 24 mesi di età è nato in Etiopia - in Italia da 2 mesi Cosa fareste? IGRA? entro tre giorni da TST Leyten EM. Eur Respir J. 2007;29:

21 Olu è un bambino immigrato di 24 mesi di età è nato in Etiopia - in Italia da 2 mesi Esegue un test IGRA: positivo Quale è la risposta quantitativa? > 100 spot vs. 10 spot

22 La risposta quantitativa IFN-γ potrebbe essere correlata al rischio di TB. Metcalfe JZ. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:87-93 Soggetti con TB latente e marcato aumento in risposte IFN-γ potrebbero avere una maggiore probabilità di progredire verso la malattia. del Corral. PLoS One 2009;4: e8257

23 van Zyl-Smit RN. PLoS One 2009;4:e851 Bassi livelli di IFN- γ sono vicini al cut-off. Variazioni nonspecifiche intorno al cut-off possono associarsi a reversione della risposta del test. Limited usefulness of QuantiFERON-TB Gold In-Tube for monitoring antituberculosis therapy. Bocchino M. Respir Med 2010;104: N=66 QFT-GIT IFN-g (UI/mL) Totale Italiani Stranieri 4.77 ± ± ± mesi di terapia 7.29 ± ± ± 5.6

24 linee-guida CDC 2010 Mazurek M. MMWR. 2010;59(RR-5):1-25. General Recommendations for Use of IGRAs Both the standard qualitative test interpretation and the quantitative assay measurements should be reported together with the criteria used for test interpretation. This will permit more refined assessment of results and promote understanding of the tests.

25 Olu è un bambino immigrato di 24 mesi di età è nato in Etiopia - in Italia da 2 mesi Se IGRA è negativo? Escludiamo TB latente? Potrebbe essere un falso negativo del test? Quale è la sensibilità degli IGRA per la diagnosi di tubercolosi latente nel bambino?

26 Come si può calcolare la sensibilità di un test se manca il gold standard per la diagnosi? Houston: we have a problem!

27 Correlazione tra IGTs ed esposizione alla TBC Ewer K et al. Lancet 2003;361: Migliore correlazione [rispetto a TST] tra ELISPOT ed esposizione alla TBC (p=0.03) e durata dell esposizione al caso indice (p=0.007)

28 Sensibilità Meta-analisi : casi di TB attiva prevalentemente adulti Sester M. Eur Respir J Sep 16. Diel R. Chest 2010;137: Menzies D. Ann Intern Med 2007;146: Pai M. Ann Intern Med 2008;149: TST QuantiFERON-G-IT ELISPOT Autore 70% 81% (95%CI 78-89) 84% (95%CI 81-87) Diel, 2010 (95%CI:67-72) 77% 78% (95%CI 73-82) 90% (95%CI 86-93) Pai, 2008 Specificità 64.5% 59*% 80% (95%CI 75-91) 81% (95%CI 78-84) Sester, % (95%CI ) 86% (95%CI 81-90) Diel, % (95%CI 94-98)* 93% (95%CI )* Pai, % (95%CI 70-91) 82% (95%CI 78-86) Sester,2010 *BCG-vaccinati

29 Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection- United States, 2010 Mazurek. M MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-25 Considerazioni sugli studi riguardanti la sensibilità dei test 1) Diversi criteri diagnostici per definire i casi di tubercolosi attiva 2) Scarsi di studi confronto testa a testa fra T-Spot.TB a QTF-GIT 3) Diverse interpretazioni dei risultati dei test e diversi cut-off

30 Differenze nei bambini vs. adulti Lewinsohn DA. Curr Opin Pediatr 2010;22:71-6. I risultati indeterminati sono riportati con maggior frequenza che nella popolazione adulta I risultati degli studi sono contrastanti in particolar modo in bambini sotto i 5 anni di età E possibile che TST abbia sensibilità superiore in quanto diversi esplora molteplici meccanismi immunologici, rispetto a IGRAs che esplorano solo la risposta TH 1 mediata (possibilmente immatura nel bambino piccolo) Diminuita capacità delle APCs a sintetizzare IL-12, cruciale nella fase iniziale di polarizzazione TH 1

31 Kampmann B. Eur Respir J 2009;33: Interferon-γ release assays do not identify more children with active tuberculosis than the tuberculin skin test. sensibilità QFT-GIT 78% T-SPOT.TB 66% TST 0.82% QFT-GIT + TST 96% Sensibilità combinando i test T-SPOT.TB + TST 91% In casi di TB certa

32 Gamma interferon release assays for diagnosis of tuberculosis infection in immunecompromised children Bruzzese E. J Clin Microbiol 2009;47: n= 80 children TST and QFT-IT gave a positive result for one (1.2%) patient, while a significantly higher (9.4%) proportion of cases were positive by TS-TB (P = 0.02). due to high rates of discordant and indeterminate results, IGRAs are of little help for TB infection management for immune-compromised children in a country in which the prevalence of the disease is low

33 Red Book,2009 American Academy of Pediatrics IGRA e TST non distinguono TB latente da TB attiva Ne IGRAs né TST rappresentano il gold standard per la diagnosi Nel bambino immunocompetente dai 5 anni di età in poi IGRA possono essere usati al posto di TST per confermare i casi di TB attiva o infezione latente a probabilmente saranno associati ad un minor numero di risultati falsamente positivi. In particolar modo nei bambini che hanno ricevuto BCG I bambini con IGRA positivo devono essere considerati infetti Nei bambini con IGRA negativo non è possibile escludere l infezione con certezza IGRAs non sono raccomandati nei bambini sotto i 5 anni per la mancanza di dati e nei bambini immunocompromessi Il risultato di IGRA indeterminato non escluse l infezione tubercolare e non deve essere utilizzato per prendere decisioni cliniche

34 Il futuro degli erse citochine IGRA Chemokine IP-10: an adjunct marker for latent tuberculosis infection in children. Lighter J. Int J Tuberc Lung Dis 2009;13: IL-2 ELISpot in differentiating recent and remote infection in tuberculosis contact tracing. Zrummerl B. PLoS One 2010;5:e11670 ersi ANTIGENI Human T-cell responses to 25 novel antigens encoded by Mycobacterium tuberculosis. Leyten EM. Microbes Infect. 2006;8: Response to Rv2628 latency antigen associates with tuberculosis. Goletti D. Eur Respir J 2010;36:

35 La filosofia degli IGRA E preferibile che fra TST e IGRA intercorrano meno di 3 giorni I test IGRA sono in generale più specifici di TST, ma la loro sensibilità nel bambino, soprattutto sotto i 5 anni non è ancora chiara In caso di IGRA negativoà contestualizzare la risposta considerando gli altri tasselli del puzzle (quadro clinico, epidemiologico, ecc ) Un IGRA negativo non consente di escludere l infezione tubercolare IGRA, come TST, non permettono di distinguere tubercolosi latente dalla malattia attiva