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1 MARCA DA BOLLO 16,00 N. AL SIGNOR PRESIDENTE DEL TRIBUNALE DI FIRENZE Il/la sottoscritto/a... (cognome) (nome) Codice fiscale.. CHIEDE di essere iscritto/a all albo dei periti presso il Tribunale di Firenze nella categoria i... con specializzazione in... A tal fine, consapevole delle sanzioni penali sancite dall art. 76 del D.P.R. n.445 del 28 dicembre 2000, per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA - di essere nato a : 1)..., (città) 2), (provincia) 3)...; (stato) - di essere nato il...; - di essere residente a: 1)..., (città) 2)..., (provincia)...3)...; (stato)

2 - di essere residente in:...; (piazza o via) (n ) - di essere in possesso del titolo di studio di..., conseguito il..., presso... (data) (istituto o facoltà) di...; (città) - di essere regolarmente iscritto all Ordine/ Collegio/Camera di Commercio di..., (città) al n...., dal...; - di possedere le seguenti qualifiche professionali ovvero i seguenti titoli di specializzazione, abilitazione, formazione, aggiornamento e qualificazione tecnica:...; di avere il proprio domicilio professionale in... (piazza o via) (n ) (città) (prov.) (stato) - di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente; - di non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali; - di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato; - di non essere attualmente iscritto/a e di rinunciare alla possibile eventuale iscrizione all Albo di altro Tribunale;

3 Il/la sottoscritto/a chiede, altresì, che tutte le comunicazioni che lo/la riguardano siano inviate al seguente recapito, compreso nel circondario del Tribunale, di cui chiede l inserimento nell albo:... (piazza o via) (n ) (città) (prov) ; (tel) (fax) ( ) ( p.e.c.) Il/la sottoscritto/a dichiara, infine, di aver ricevuto l informativa di cui all art. 13 del D.lgs. 196 del 30 giugno Il/la sottoscritto/a allega alla presente domanda: 1) curriculum professionale e/o documentazione ritenuta utile al fine di dimostrare la propria speciale capacità tecnica; 2) copia fotostatica non autenticata di un proprio documento d identità. 3) attestazione versamento di Euro 168,00 (luogo) (data) FIRMA Sottoscritta in mia presenza dall interessato Presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Firenze, IL CANCELLIERE

4 INFORMATIVA EX ART. 13 D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini dell iscrizione all albo dei Periti e verranno trattati esclusivamente per le finalità e con le modalità per le quali sono richiesti. Il conferimento dei suddetti dati è obbligatorio ed il rifiuto di fornirli comporterà il rigetto della domanda d iscrizione all albo dei Periti. I dati concernenti il nome, il cognome, il recapito nonché le qualifiche professionali ovvero i titoli di specializzazione, abilitazione, formazione, aggiornamento e qualificazione tecnica, saranno inseriti nell albo la cui copia potrà essere fornita a tutti gli uffici giudiziari e a tutti gli enti pubblici che ne facciano richiesta. L albo, inoltre, sarà messo a disposizione di qualsiasi soggetto, pubblico o privato, il quale ne richieda la consultazione. Sono garantiti sia il diritto dell interessato di accedere ai suddetti dati sia tutti gli altri diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n Titolare e responsabile del trattamento dei suddetti dati è il Tribunale di Firenze. i indicare una delle seguenti categorie: ARCHITETTI ASSISTENTI SOCIALI BIOLOGI CHIMICI CONSULENTI IN PROPRIETA INDUSTRIALE DOTTORI COMMERCIALISTI ED ESPERTI CONTABILI FARMACISTI GEOLOGI GEOMETRI INGEGNERI MEDICI MEDICI VETERINARI PERITI INDUSTRIALI PSICOLOGI Tutti coloro che non sono iscritti agli ordini/collegi professionali delle categorie sopra indicate devono indicare la categoria ESPERTI.

5 TRIBUNALE ORDINARIO DI FIRENZE Ufficio della Presidenza Viale Guidoni n Firenze tel fax ISCRIZIONE ALBO DEI PERITI ANNO 2016 NORMATIVA DI RIFERIMENTO L iscrizione è disciplinata dagli art. 67 e ss delle norme att. coord. trans. c.p.p.. In particolare tale normativa prevede che: 1) possono ottenere l iscrizione all albo, per le sole categorie espressamente indicate in allegato, coloro che sono forniti di speciale competenza tecnica in una determinata materia, sono di condotta specchiata e sono iscritti alle rispettive associazioni professionali; 2) possono ottenere l iscrizione all albo coloro che sono residenti ovvero hanno il proprio domicilio professionale (equiparato alla residenza dall art.16 della L. 526/99) nel circondario del Tribunale e che sono iscritti in un Ordine professionale//collegio /Camera di Commercio con sede nella medesima circoscrizione, fatta eccezione per i soli ordini aventi sede nazionale o regionale (in questo caso la sede deve essere nella Regione Toscana) DOMANDA La domanda deve essere presentata personalmente nel periodo dal 2 gennaio al 31 gennaio all ufficio della Presidenza sito nel N.P.G. Viale Guidoni 61 al nono piano, accesso H nei giorni di lun. merc. ven. dalle ore 9,00 alle ore 12,00. La stessa deve essere redatta sull apposito modulo che può essere ritirato presso l URP o reperito dal sito web del Tribunale. Sulla domanda deve essere apposta una marca da bollo da 16,00. ALLEGATI Alla domanda devono essere allegati: 1) curriculum professionale e/o documentazione ritenuta utile al fine di dimostrare la propria speciale capacità tecnica; 2) copia fotostatica non autenticata di un proprio documento d identità. 3) originale dell attestazione del versamento sul conto corrente 8003 della tassa di concessioni governative attualmente pari all importo di 168, tramite bollettino preintestato reperibile in tutti gli uffici postali, e da compilarsi con la causale altro-codice attività ) solo per gli esperti: copia del titolo di studio; i traduttori/interpreti stranieri inoltre devono dichiarare di intendere e parlare correntemente la lingua italiana.

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