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2 Studio Infermieristico Associato Cecchetto - Salvatori & Ass Scheda di adesione Evento ECM TITOLO CORSO Comunicare quando non c è più speranza Dati Anagrafici del Partecipante Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Residente a Codice Fiscale Telefono Titolo di studio Professione Specializzazione Tipologia contrattuale ( barrare la casella corrispondente) : - Libero Professionista. - Dipendente. - Luogo e data Firma Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 si autorizza il trattamento dei propri dati personali. Luogo e data Firma FPI - Scheda Adesione Evento ECM, Rev. 01 del 30/01/2012, Pag. 1 di 1

3 SCHEDA DI ADESIONE TITOLO CORSO Codice corso Comunicare quando non c è più speranza CGA121 Dati Anagrafici del Partecipante Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Residente a Codice Fiscale Telefono Titolo di studio Se occupato, azienda in cui lavora Ruolo in azienda Dati per la fatturazione (compilare solo se diversi dai dati del partecipante) Ragione Sociale Città Partita Iva/CF FPI Scheda Adesione partecipanti singoli, Rev. 00 del 05/07/2010, Pag. 1 di 3

4 CONDIZIONI GENERALI SCHEDA DI ADESIONE 1. MODALITA' DI ISCRIZIONE La scheda di iscrizione dovrà pervenire compilata e firmata via mail all'indirizzo iscrizioni@galdus.it o via fax al numero In caso di numero massimo di partecipanti per la composizione delle classi fa fede l ordine cronologico di iscrizione. Nel caso si superi il numero massimo previsto, le iscrizioni in eccedenza saranno considerate valide per l edizione successiva. 2. MODALITA' DI PAGAMENTO MODALITÀ DI PAGAMENTO Il pagamento dovrà essere effettuato in un unica soluzione entro 5 giorni lavorativi dall inizio dei corsi tramite (barrare la forma di pagamento prescelta): Bonifico bancario, Banca Prossima IBAN IT74L (per questa forma di pagamento occorre inserire nella causale del bonifico il codice del corso prescelto e successivamente inviare copia del bonifico stesso effettuato) Con rimessa diretta, presso le sedi Galdus In caso di rinuncia al corso, dopo il termine ultimo del pagamento, ovvero 5 giorni lavorativi prima della partenza del corso, non è previsto alcun rimborso. In caso contrario, ovvero di rinuncia prima di 5 giorni lavorativi dalla partenza del corso, è previsto un rimborso pari al 70% delle quote versate. 3. MODIFICA O ANNULLAMENTO DEL CORSO Galdus Società Cooperativa si riserva il diritto di modificare o annullare la data di svolgimento dei corsi; in caso di mancata attivazione del corso, gli iscritti saranno tempestivamente avvisati. In tal caso la quota di partecipazione sarà restituita per intero o potrà essere utilizzata quale quota di iscrizione per altri corsi in calendario. 4. FORO COMPETENTE Per qualsiasi controversia non risolta attraverso la Camera Arbitrale viene eletto il Foro di Milano, quale foro competente. Luogo e data Firma Si dichiara, ai sensi degli artt e 1342 del cod. civ., di accettare espressamente le sopracitate clausole contrattuali art. 1,2,3 del presente contratto. Luogo e data Firma FPI Scheda Adesione partecipanti singoli, Rev. 00 del 05/07/2010, Pag. 2 di 3

5 SCHEDA DI ADESIONE Informativa Privacy partecipante Formula di acquisizione del consenso dell interessato Ai sensi dell Art. 23 del Decreto Legislativo n 196 del 30 Giugno 2003 Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell articolo 13 del D.lgs n 196/2003, l interessato: - presta il suo consenso al trattamento dei dati personali *? Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per la ricezione di nuove proposte proveniente da Galdus Società Cooperativa, anche tramite l iscrizione alla newsletter in formato elettronico? Do il consenso Nego il consenso Luogo:... Data... Nome... Cognome... Firma leggibile... (Per i minori di 18 anni firma del genitore o di chi ne esercita la tutela) * E obbligatorio dare il consenso a questa voce FPI Scheda Adesione partecipanti singoli, Rev. 00 del 05/07/2010, Pag. 3 di 3