07/06/2009. Factors Markedly Increase Individual Cardiovascular Risk. Esami non invasivi per la patologia coronarica

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Ivo Olivieri
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1 LO STUDIO FUNZIONALE INCRUENTO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA: LA SCINTIGRAFIA La ricerca dell ischemia inducibile: cosa può darci di più per giustificare l incremento del rischio biologico? Factors Markedly Increase Individual Cardiovascular Risk Milano, 17 giugno 2009 III Congresso Nazionale di Ecocardiochirurgia. UNIVERSITÀ DI MILANO Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biomediche, Sezione di Scienze Radiologiche AO San Paolo Dipartimento dei Servizi Diagnostici, UO Medicina Nucleare Prof. GIOVANNI LUCIGNANI Risk compared with that for a 40-year-old male non-smoker with TC of 185 mg/dl, SBP of 120 mm Hg, no glucose intolerance, ECG-LVH negative, and a probability of developing CVD of 15/1000 (or 1.5%) in eight years Esami non invasivi per la patologia coronarica Diagnosi Prognosi Attribuzione ad una classe di rischio Ottimizzazione ione della gestione del paziente Contenimento dei costi GESTIONE EFFICACE ED ECONOMICAMENTE SOSTENIBILE DEL PAZIENTE BASATA SULL ANALISI DI RISCHI E BENEFICI IN RELAZIONE ALLA CLASSE DI RISCHIO : rischi e benefici È importante verificare il rapporto rischio/beneficio di ogni indagine per esempio, il rischio da Dose assorbita: energia assorbita da un organo/la sua massa Dose Equivalente: normalizza la dose assorbita, per l efficacia biologica relativa del tipo di radiazione usata (uguale a 1 per X e g) :rischio biologico da Dose Equivalente Ponderata: normalizza la dose equivalente usando un fattore di ponderazione in relazione al tessuto irradiato. Si tratta di un indicatore globale del rischio di tumori, la mortalità che ne deriva, gli anni di vita persi e gli effetti ereditabili. Dose efficace: ottenuta dalla somma delle dosi equivalenti di ciascun organo. Si tratta di una quantità numerica, E, misurata in msv. 1

UNIVERSITÀ DI MILANO Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biomediche, Sezione di Scienze Radiologiche AO San Paolo Dipartimento dei Servizi Diagnostici, UO Medicina Nucleare Prof.

2 Dose effettiva E (msv) derivante da esami diversi. Dose effettiva E: è uguale per popolazioni diverse, Aspecifica e dipendente dalla sensibilità alle di ciascun organo, indipendentemente dalle caratteristiche del soggetto esposto. Rischio oncologico: è variabile tra soggetti Dipende dalle caratteristiche del soggetto esposto, anche per la medesima E. ICA= invasive coronary angiography ECTCM= ECG gated tube current modulation PTG=prospective triggered gating MPS=myocardial perfusion scintigraphy (Einstein AJ, Heart 2008; 94; ) Giovani donne e uomini anziani, per identiche E, hanno rischio oncologico diverso in relazione all aspettativa di vita, radiosensibilità, potenzialità riproduttive (teratogenesi, sterilità ) Rischio oncologico Studi di popolazioni molto numerose coinvolte nelle esplosioni atomiche o su soggetti che lavorano in centrali nucleari lavoratori dell industria nucleare follow-up di 5 milioni di soggetti per anno dose cumulativa media:19 msv. incremento del rischio relativo di tumori solidi = 0,97/Sv (0,41-1,97-I.C. 95%) (15-Country Collaborative Study of Cancer Risk Cardis E et al., BMJ 2005 La dose media di 19 msv (TC spirale) determina incremento del rischio relativo di tumori solidi pari a 0,97/Sv. Ancora minore per la scintigrafia (dose media 10 msv). AngioTC: rischio di neoplasie per dose doppia della scintigrafia Donna 60 aa: 1/700 = 0,15% (Spontaneo entro 70 anni = 7%) Uomo 60 aa: 1/1900 = 0,05% (Spontaneo entro 70 anni = 12%) donne > uomini; giovani > anziani Rischi derivanti soprattutto da neoplasie polmonari e mammarie (Einstein AJ et al., JAMA 2007) 2

Rischio oncologico: è variabile tra soggetti Dipende dalle caratteristiche del soggetto esposto, anche per la medesima E.

3 : rischi e benefici : rischi e benefici delle per i radiologi! Berrington A, Darby SC, Weiss HA, Doll R. 100 years of observation on British radiologists: mortality from cancer and other causes Br J Radiol Jun;74(882): Ecocardio vs. SPECT The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography A meta-analysis Metz LD, et al. JACC 2007;49: Articoli pubblicati da gennaio 1990 a maggio 2005 su pz sottoposti a scintigrafia cardiaca o ecocardiografia da stress per CAD sospetta o accertata. Ecocardio vs. SPECT Criteri di inclusione: 1) Studi prospettici di pz sottoposti a scintigrafia cardiaca o eco da stress in CAD nota/sospetta 2) Studi che riportano dati sugli esiti di morte cardiaca/infarto miocardico 3) Studi con follow-up di 3 mesi o più 4) Studi che definiscono una scintigrafia normale se non evidenzia difetti fissi o reversibili di perfusione o, nel caso di esame ecografico, riportano un esito di normalità se non vengono evidenziati difetti fissi o reversibili della cinesi Ecocardio vs. SPECT Scintigrafia miocardica End-point primari: Infarto miocardico Morte cardiaca End-point secondario: Rivascolarizzazione Angina instabile Con indagine noninvasiva normale Normale: no difetti di perfusione fissi/reversibili Rischio di infarto o morte cardiaca con un test normale: 1,2% VPN: 98,8% per un follow-up di 36 mesi (annualized event rate: 0,45%) 10 studi valutano il valore predittivo della scintigrafia rispetto a procedure di rivascolarizzazione/angina instabile. Rischio di tali eventi con una scintigrafia normale: 3,4% VPN: 96,6% in follow-up di 36 mesi (annualized event 1,25%) rate: 3

SPECT The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography A meta-analysis Metz LD, et al. JACC 2007;49:227-236.

4 Ecocardiografia da stress Normale: assenza di difetti cinetici durante lo sforzo o a riposo Rischio di infarto miocardico/morte cardiaca con un esame normale: 1,6% VPN: 98,4% in 33 m. di follow-up (annualized event rate: 0,54%) VPN per angina instabile/rivascolarizzazione: 97% in di follow-up di 32 m (annualized event rate: 0,95%) Donne vs. uomini NPV per infarto miocardico/morte cardiaca: SCINTIGRAFIA Donne-99% in follow-up di 32 m. (annualized event rate: 0,3%) Uomini-99% in follow-up di 20 m. (annualized event rate: 0,8%) ECO Donne-98% in follow-up di 38 m. (annualized event rate: 0,75%) Uomini-96% in follow-up di 38 m. (annualized event rate: 1,24%) Conclusioni VPN della scintigrafia e dell ecocardiografia sono entrambi elevati Non riduzione del rischio ma aumento del beneficio Scintigrafia VPN: 98,8% 98,0% Eco Basso rischio di eventi avversi dopo esame negativo per entrambe le metodiche Annualized event rates 0,45% per aa con scintigrafia negativa 0,54% per aa con ecocardiografia negativa Stenosi coronarica Conclusioni : la cascata ischemica Ecocardiografia vs. scintigrafia miocardica: rapporto costo/beneficio ipoperfusione scintigrafia Lo sviluppo tardivo di anomalie cinetiche rispetto a quelle di perfusione suggerisce che la scintigrafia potrebbe essere più sensibile nel rivelare CAD e quindi più utile per una valutazione Prognostica e strategia terapeutica Dubbi sulla superiorità della scintigrafia vs. eco NICE (National Institute of Clinical Excellence): NICE (National Institute of Clinical Excellence): La scintigrafia offre benefici soprattutto nei pz a rischio pre-test intermedio (Mowatt G et al. Health Technol Assess,2004) Anomalie cinetiche ecocardiografia 4

uomini NPV per infarto miocardico/morte cardiaca: SCINTIGRAFIA Donne-99% in follow-up di 32 m. (annualized event rate: 0,3%) Uomini-99% in follow-up di 20 m.

5 Ecocardiografia vs. scintigrafia miocardica: rapporto costo/beneficio Incremental cost-effectiveness of exercise echocardiography vs. SPECT imaging for the evaluation of stable chest pain Shaw JL., et al. Eur Heart J,2006: 27; Obiettivo: identificare rapporti costo/beneficio < $ per anno di vita salvato (LYS) dell eco vs. la scintigrafia miocardica in pz sintomatici a rischio Ecocardiografia vs. scintigrafia miocardica: costo per LYS in relazione al rischio di morte cardiaca o IM annuale Eco: Probabilità pretest < 2% < $ Probabilità pretest > 2% $ Scintigrafia: Probabilità pretest > 2% $ Eco vantaggiosa nei pz a basso rischio pre-test Scintigrafia vantaggiosa nei pz a maggior rischio pre-test Shaw JL., et al. Eur Heart J,2006: 27;

la scintigrafia miocardica in pz sintomatici a rischio Ecocardiografia vs.

6 : meriti relativi Suggerimenti organizzativi per un attività diagnostica integrata multidisciplinare Fraser, A. G. et al. Eur Heart J :

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