Il ragionamento diagnostico TEST DIAGNOSTICO. Dott.ssa Marta Di Nicola. L accertamento della condizione patologica viene eseguito TEST DIAGNOSTICO

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1 Il ragionamento diagnostico biostatistica.unich unich.itit 2 L accertamento della condizione patologica viene eseguito All'inizio del decorso clinico, per una prima diagnosi In qualsiasi punto del decorso clinico, per conoscere lo stato di malattia TEST DIAGNOSTICO Alla fine del decorso clinico, per sapere l esito: {guarigione, invalidità, decesso}. 3 4 TEST DIAGNOSTICO TEST DIAGNOSTICO Un test diagnostico è una procedura o tecnica che si basa: su un criterio obiettivo, piuttosto che su un giudizio soggettivo. Il test diagnostico definisce un valore soglia della misurazione di una variabile biologica rispetto al quale i pazienti sono classificati come positivi (+) o come negativi (-). Una diagnosi clinica è un processo che si basa: sulla valutazione di test diagnostici, sintomi, segni ed esami di laboratorio oltre che sul giudizio soggettivo [Occhio clinico]. Un test diagnostico è una qualunque procedura utile all'identificazione di uno stato di malattia. Esempi : misura e valutazione di Glicemia SGOT e SGPT Proteinuria diabete malattie epatiche malattie renali L'esito di un test è positivo se induce a sospettare la presenza della malattia. L'esito di un test è negativo se induce ad escludere la presenza della malattia

2 Popolazione da sottoporre al TEST TEST IDEALE Sani n 54 Malati n TEST IDEALE TEST REALE S 55 M 4 S 2 M Glicemia mg/dl 9 10 TEST REALE Vn SENSIBILITA (SE) Un buon test diagnostico tende a fornire esiti positivi in soggetti che presentano la malattia. Esito positivo (T+), Si consideri l'insieme dei soggetti che hanno la malattia M, e si Veri positivi (VP). supponga di sottoporli al test Esito negativo (T-), Falsi negativi (FN). Fn Fp Glicemia mg/dl 11 La probabilità che un test diagnostico ha di dare esiti positivi (T+ T+) nei (M+ M+) prende nome di Sensibilità (SE). p(t+, M+) p(t+ M+) p(m+) 12 2

3 IL TEST HPV-DNA Popolazione da sottoporre al TEST HPV (Virus del Papilloma Umano) è una infezione sessuale a prevalente trasmissione sessuale. Ne esistono circa 100 tipi, 13 possono causare cancro del collo dell utero. Nella maggior parte dei casi l infezone si risolve da sola, ma se questo non succede possono svilupparsi anomalie del collo dell utero fino al tumore. Sani n 15 Malati n 36 IL TEST DNAPAP è un test di screening che rileva la presenza dei tipi di HPv ad alto rischio prima che si sviluppino lesioni!!!! Nelle donne > 30 aa test HPV+Pap-Test è il metodo più efficace per rilevare il 97% delle malattie del collo dell utero di grado elevato (HSIL). Il test deve essere eseguito anche per le ASCUS (cellule squamose atipiche di significato non determinato). Quando tali anomalie sono rilevate precocemente la terapia ha successo nel 100% dei casi per questo è molto importante eseguire il test!!!!!! 14 TEST IDEALE TEST REALE S 13 M 2 S 33 M SENSIBILITÀ SENSIBILITÀ 33/35 94,3% TEST MALATI SANI TOTALE POSITIVO (+) a33 b3 36 NEGATIVO (-) c2 d13 15 Fn2 TOTALE Sensibilità a a + c ,3% 18 3

4 SPECIFICITA (SP) SPECIFICITÀ Un buon test diagnostico tende... a fornire esiti negativi in soggetti che non presentano la malattia. Si consideri l'insieme dei soggetti che non hanno la malattia M, e si supponga di sottoporli al test Esito positivo (T+), Falsi positivi (FP). Esito negativo (T-), Veri negativi (VN). 13/1681,2% FP3 La probabilità che un test diagnostico ha di dare esiti negativi (T-) nei non (M-) prende nome di Specificità (SP). p(t-,m-) p(t- M-) p(m-) VN SPECIFICITÀ Sensibilità e specificità sono TEST MALATI SANI TOTALE POSITIVO (+) a33 b3 36 NEGATIVO (-) c2 d13 15 caratteristiche interne e proprie di un test diagnostico, poiché ciascuna è riferita ad un insieme omogeneo ( o ); caratteristiche misurabili da la frequenza relativa di esiti positivi o negativi su campioni di pazienti affetti da malattia o di soggetti ; TOTALE comprese tra 0 e 1 dato che esse esprimono valori di probabilità; Specificità d b + d ,2% 21 raramente entrambi uguali a 1 (100%). 22 Come esempio MALATTIA ED ESITI DEL TEST si consideri la diagnosi di morte. Il rigor mortis è un sintomo assolutamente specifico: nessun vivo lo presenta! Tuttavia esso non è presente nei morti da troppo poco o da troppo tempo. L'EEG piatto è un sintomo assolutamente sensibile: tutti i morti hanno l'eeg piatto! Tuttavia l'eeg può presentarsi transitoriamente piatto in soggetti in coma profondo. Nota Bene: I test diagnostici non forniscono certezze. Gli individui sottoposti a test diagnostico, possono essere classificati come veri negativi, falsi positivi, falsi negativi e veri positivi in funzione dell'esito del test e della presenza della malattia. T- T+ Totale M- VN FP Sani M+ FN VP Malati Totale Negativi Positivi Popolazione Il rapporto /popolazione è detto prevalenza di malattia

5 Esempio Si considerino i risultati di un test (1), per la diagnosi della malattia M, già in uso Test positivi su negativi su 400. e di altri due (2a e 2b) proposti come alternativa al primo: Test 2a 180 positivi su negativi su 300. Test 2b 190 positivi su negativi su 300. Sensibilità Specificità Test 1 255/ / Test 2a 180/ / Test 2b 190/ / IL PUNTO di VISTA del MEDICO Quando il medico esamina l'esito di un test diagnostico ignora se il paziente sia sano o malato, ma vorrebbe che: -L esito positivo significasse: malato; -L esito negativo significasse: sano. Non sempre ciò è vero!!! 26 Quale valore predittivo è da preferire? VALORE PREDITTIVO DI UN TEST Se il fine è individuare il maggior numero di, il test migliore ha sensibilità maggiore. Essa comporta: un miglior valore predittivo dell esito negativo (un esito negativo indica quasi certamente un soggetto sano), un minor valore predittivo dell'esito positivo (in molti casi, ad un esito positivo può corrispondere un soggetto sano). Se il fine è individuare i soggetti sicuramente, il test migliore ha specificità maggiore. Essa comporta: un miglior valore predittivo dell'esito positivo (un esito positivo indica quasi certamente un soggetto malato), un minor valore predittivo dell'esito negativo (in molti casi, ad un esito negativo può corrispondere un soggetto malato). 27 Il valore predittivo di un esito positivo al test [(T+)] è la probabilità della presenza della malattia in un soggetto con esito positivo: + VP (T ) positivi Il valore predittivo di un esito negativo al test [(T-)] è la probabilità dell'assenza della malattia in un soggetto con esito negativo: - VN (T) negativi 28 Valore predittivo positivo (VPP) Valore predittivo positivo (VPP) Sani n2 Malati n25 T+ T- M+ M- VP FN FP VN TM+ TM- TP TN N TEST MALATI SANI POSITIVO (+) a33 b3 NEGATIVO (-) c2 d13 la probabilità che un soggetto positivo al test sia effettivamente malato VP TP VP VP + FP 29 + Fp a 33/36 91,7% a + b Fp

6 Valore predittivo negativo (VPN) VN 55 FN 4 TEST MALATI SANI POSITIVO (+) a33 b3 NEGATIVO (-) c2 d13 STRATEGIE DIAGNOSTICHE Come fare aumentare la sensibilità e la specificità di un test? Vn Vn + Fn d 13 d + c 15 86,7% AUMENTANDO LA SPECIFICITÀ AUMENTANDO LA SENSIBILITÀ Vn Fn Fp 33 Fn Fp 34 le prove diagnostiche hanno una vasta gamma di sensibilità e di specificità. Curve ROC (Receiver Operating Characteristics) Test Disease Sensitivity Specificity Renal scan Renal artery stenosis Abdominal CT Acute pancreatitis Amylase 2x normal Acute pancreatitis Mammogram Breast cancer Clinical breast exam Breast cancer Exercise EKG (1 mm depression) MI Duplex ultrasound Carotid atherosclerosis Sensibilità e specificità riflettono in modo incompleto l'applicabilità del test nella pratica clinica. Non esistono test comunemente usati che siano considerati 100% sensibili e specifichi. Di conseguenza, ogni test avrà una determinata percentuale dei positivi falsi e/o delle negativi falsi. L'effetto di questi risultati falsi aumenta mentre la prevalenza della malattia diminuisce. 35 sensibilità tasso d errore falso positivo (1-specificità) nessun beneficio curva accettabile curva buona curva ottima 36 6