LPS12 DOMANDA UNICA PER RICHIESTA NULLA-OSTA O AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE DI MEZZO PUBBLICITARIO LUNGO LA STRADA PROVINCIALE/REGIONALE

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1 LPS12 DOMANDA UNICA PER RICHIESTA NULLA-OSTA O AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE DI MEZZO PUBBLICITARIO LUNGO LA STRADA PROVINCIALE/REGIONALE Marca da bollo PROVINCIA DI PISTOIA Servizio Viabilità ed Infrastrutture Il sottoscritto/a: SE PERSONA FISICA: Cognome Nome_ Alla PROVINCIA DI PISTOIA Servizio Viabilità ed Infrastrutture - Servizio Manutenzione Strade - Piazza San Leone n PISTOIA nat a prov. il Cod.fiscale/p.IVA Residente a prov. c.a.p. Via/piazza n. tel. fax SE PERSONA GIURIDICA : Cognome Nome_ nat a prov. il Cod.fiscale/p.IVA Residente a prov. c.a.p. Via/piazza n. tel. fax nella sua qualità di (titolare, contitolare, legale rappresentante,..) della Ditta (ragione sociale) 1

2 con sede legale in prov. via n. partita IVA tel. fax C H I E D E o NULLA-OSTA per installazione di mezzo pubblicitario su strade provinciali interne alla delimitazione del centro abitato art.4 del D.Lgs.285/1992 o AUTORIZZAZIONE per installazione di mezzo pubblicitario su strade provinciali esterne alla delimitazione del centro abitato art.4 del D.Lgs.285/1992 Sulla Prov.le n. progr./km. lato Dx Sx ROVINCIA DI PISTOIA Servizio Viabilità ed Infrastrutture Sulla Reg.le n. progr./km. lato nel Comune di località Via/piazza n. PER INSTALLAZIONE: o Permanente o Temporanea per complessivi gg da esporre nel periodo dal al CARTELLO PUBBLICITARIO DI: IMPIANTO PUBBLICITARIO DI SERVIZIO INSEGNA DI ESERCIZIO PREINSEGNA Dx Sx 2

3 STRISCIONE LOCANDINA STENDARDO ALTRO (specificare) Delle dimensioni di ml. x = mq POSTO: a ml. dalla carreggiata a ml. dagli altri cartelli e mezzi pubblicitari a ml. prima di segnale di pericolo o prescrizione a ml. dopo di segnale di pericolo o prescrizione a ml. prima di segnale di indicazione A DI PISTOIA Servizio Viabilità ed Infrastrutture a ml. dopo di segnale di indicazione a ml. prima delle intersezione a ml. dopo le intersezione o su suolo privato o su suolo pubblico o in aderenza a fabbricati esistenti o monofacciale o bifacciale o luminoso o non luminoso o parallelo all asse stradale o perpendicolare all asse stradale 3

4 Note: Il tecnico incaricato è il Sig. Iscritto all Albo de della Provincia di Domiciliato a in via/piazza n. tel. fax Servizio Viabilità ed Infrastrutture Il sottoscritto consapevole delle responsabilità penali a cui posso andare incontro nei casi di dichiarazione mendace ovvero di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità DICHIARO di accettare le condizioni e prescrizioni dettate nel nulla-osta o autorizzazione. Inoltre DICHIARO di prendere atto della Legge 675/1996 e di autorizzare la Provincia di Pistoia, al trattamento dei dati personali che mi riguardano; tale trattamento, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell organizzazione. Si allegano alla presente domanda, in n.4 copie: 1. Planimetria catastale (scala 1:2000) con ubicazione ed esatta progressiva Km del luogo nel quale si chiede di installare il mezzo pubblictario; 2. Planimetria d insieme (scala 1:200 1:500), corrispondente al reale stato dei luoghi, con riportato la strada per almeno un raggio di 300 mt, da ambo i lati, la posizione e le distanze, espresse in ml, dei segnali stradali ed eventuali altri cartelli di indicazione o pubblicitari esistenti, dalle intersezioni; 3. Sezione trasversale (scala 1:100 1:200) in corrispondenza della posizione richiesta, estesa per almeno 10 mt da ambo i lati della strada, con indicazione della posizione del mezzo pubblicitario richiesto, altezza dalla quota del piano viabile, indicazione del confine di proprietà stradale; 4. Attestazione rilasciata dai comuni territorialmente competenti o autocertificazione dalla quale risulti che l area interessata dalla richiesta non sia soggetta a vincoli (art.23 CDS e relativo RDE) di tutela panoramica e paesaggistico o luoghi di interesse storico-artistico; 4

5 5. Relazione tecnico-descrittiva con indicazione dei materiali impiegati e autocertificazione di stabilità del manufatto; 6. Titolo del richiedente; 7. Dichiarazione o atto dal quale risulti se il manufatto richiesto viene collocato in proprietà demaniale o in privata privata (in tal caso allegare atto di assenso del proprietario del fondo); 8. Documentazione fotografica; 9. Bozzetto indicante dimensioni, tipologia del cartello e colori dell insegna; 10. Per le luminarie e gli striscioni attraversanti la sede stradale indicare l altezza dal piano viabile e le singole progressive Km di ogni impianto unitamente ad una o più sezioni trasversali relative alla variazione dello stato dei luoghi; 11. Le domande dovranno essere presentate distinte per singoli Comuni e singole SP o SR; 12. I disegni dovranno essere quotati, datati e firmati dal richiedente e dal tecnico iscritto all albo relativo; 13. Per il rinnovo di concessioni in essere dovrà essere fatto espresso richiamo al numero della concessione analogamente alla richiesta di variazione del messaggio. N.B.: L UFFICIO SI RISERVA, OVE SI RENDESSE NECESSARIO, LA RICHIESTA DI EVENTUALE DOCUMENTAZIONE INTEGRATIVA. Pistoia, Firma 5