Annotare n. protocollo della comunicazione di avvenuta concessione contributo della Provincia: Rif. Prot. n. del

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1 RICHIESTA LIQUIDAZIONE CONTRIBUTO SCHEMA ESEMPLIFICATIVO IN AUTOCERTIFICAZIONE DI RELAZIONE E RENDICONTO DA RIPORTARE SU CARTA INTESTATA DEL SOGGETTO RICHIEDENTE Annotare n. protocollo della comunicazione di avvenuta concessione contributo della Provincia: Rif. Prot. n. del Spett.le Amministrazione Provinciale di Pesaro e Urbino alla c.a. Servizio (indicare il Servizio che ha erogato il contributo Via Gramsci, P E S A R O Oggetto: Richiesta liquidazione contributo concesso per la realizzazione del progetto riguardante l iniziativa/manifestazione/evento denominata/o: Svoltasi nel periodo Presentazione Relazione finale, Rendiconto e Dichiarazione raccolta differenziata. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Artt D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) QUADRO A: DATI RELATIVI AL BENEFICIARIO DEL CONTRIBUTO Io sottoscritto nato a il in qualità di legale rappresentante del/della (soggetto beneficiario del contributo) con sede legale in, via n., tel. n. fax n., e sede operativa (da indicare solo se diversa dalla sede legale) in via n., tel. n. fax n. codice fiscale n. e partita I.V.A. n., informo l Ente in indirizzo che qualsiasi comunicazione inerente il presente procedimento amministrativo mi venga recapitata presso: (vedi nota per gli Enti Pubblici) la sede legale la sede operativa all indirizzo PEC (Posta Elettronica Certificata) sotto indicato:

2 consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che il presente atto costituisce Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi degli artt. 38 e 47 del D.P.R. su indicato, ai fini della liquidazione del contributo concesso in oggetto DICHIARO QUADRO B: DESCRIZIONE PROGETTO REALIZZATO 1) Il Progetto riguardante l iniziativa/la manifestazione indicata in oggetto si è regolarmente svolto, dal al in località 2) Descrizione dell attività svolta: 3) Finalità ed obiettivi raggiunti: _ QUADRO C: CONTO CORRENTE DEDICATO INTESTATO AL SOGGETTO BENEFICIARIO Modalità di accredito del contributo: CODICE IBAN C/C POSTALE C/C BANCARIO filiale di Nome Banca Indirizzo sportello postale o bancario: QUADRO D: RENDICONTO DEL PROGETTO BILANCIO CONSUNTIVO Recupero IVA: (crocettare l opzione che interessa) SI (gli importi dichiarati sono indicati al netto dell imposta IVA sia per entrate che uscite) NO (gli importi dichiarati sono indicati al lordo dell imposta IVA sia per entrate che uscite) Rendiconto presentato (crocettare l opzione che interessa): rendiconto con importi al netto di IVA Pagina 2 di 9

3 rendiconto con importi al lordo di IVA ENTRATE EFFETTIVE : NB: VANNO INDICATE TUTTE LE ENTRATE RISCOSSE, O DI CERTA RISCOSSIONE O DI PROBABILE RISCOSSIONE ANCHE SE MATERIALMENTE NON ANCORA INTROITATE AL MOMENTO DELLA REDAZIONE DEL RENDICONTO Compartecipazione proveniente da: Quote a carico di Enti Pubblici: 1. Amministrazione Provinciale (contributo concesso) 2. Regione 3. Comunità Montana 4. Comune 5. C.C.I.A.A. 6. Altro Enti Privati Sponsorizzazioni Incassi, biglietti, abbonamenti,book-shop, ecc. Quota a carico del bilancio del soggetto SUB ENTRATE beneficiario del contributo (Ente/Associazione/Pro Loco/ecc ENTRATE USCITE EFFETTIVE - QUADRO RIASSUNTIVO (vedi allegato 1) DICHIARO CHE TUTTI I DOCUMENTI GIUSTIFICATIVI (FATTURE - NOTE CONTABILI DI SPESA) QUI DICHIARATI SONO INTESTATI ALL ENTE/ISTITUTO/ASSOCIAZIONE/ECC. DA ME RAPPRESENTATA: a. Spese generali amministrative b. Spese personale, comprensivi di oneri sociali (solo se assunto appositamente per l iniziativa) c. Spese per collaborazioni e prestazioni artistiche e/o culturali (cachet, rimborsi spese, compensi vari, consulenze, spese ospitalità, servizi tecnici) d. Spese di investimento, spese per lavori di carattere Strutturale, acquisti e. Prestazioni tecniche specifiche Pagina 3 di 9

4 f. Spese per pubblicità (manifesti, inviti, programmi, inserzioni, ecc.) promozione e informazione g. Varie ed eventuali (specificare): USCITE Si dichiara altresì che gli originali dei documenti giustificativi delle spese dichiarate sono conservati agli atti dell Ente/Istituto/Associazione, ecc e si riferiscono a spese sostenute per le finalità per le quali il contributo è stato concesso. QUADRO E: DICHIARAZIONE AI FINI DELLA RITENUTA D ACCONTO DEL 4% (art. 28, comma 2 del D.P.R. n. 600/1973) Dichiaro inoltre, ai fini dell applicazione della ritenuta d acconto del 4%, che: Sul contributo deve essere applicata la ritenuta fiscale del 4% in quanto destinato ad attività parzialmente o totalmente commerciale. Sul contributo non deve esser applicata la ritenuta fiscale del 4% per uno o più dei motivi seguenti (barrare la casella più appropriata): Il contributo è totalmente destinato ad attività NON commerciale Il contributo è finalizzato all acquisto di beni strumentali (allegare documentazione) Per gli effetti dell applicazione del regime fiscale speciale riservato alle associazioni sportive dilettantistiche (Legge 398/91) Ente pubblico Associazione Onlus Altro Esonero la Provincia di Pesaro e Urbino da ogni e qualsivoglia responsabilità, per errori dovuti ad inesatte indicazioni contenute nel presente modello e suoi allegati, ovvero per effetto di mancata comunicazione, in forma scritta, delle variazioni che potrebbero verificarsi successivamente. Dichiaro altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196 in materia di protezione dei dati personali, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito di questo procedimento per le finalità strettamente connesse alle funzioni istituzionali dell Ente, per consentire un efficace gestione dei procedimenti relativi all espletamento delle suddette funzioni e nel rispetto dei limiti stabiliti dalle Leggi e dai Regolamenti e che i dati dichiarati verranno trattati in modo tale da contemplare le esigenze di tutela degli stessi con le esigenze di efficienza organizzativa degli uffici e di trasparenza dell azione amministrativa. lì Timbro e firma per esteso e in forma leggibile del legale rappresentante Pagina 4 di 9

5 La firma, da apporre in originale, per esteso e in forma leggibile, è obbligatoria, pena la nullità della domanda. Non è necessaria l autenticazione della firma (D.P.R. 445/2000 art. 38 c. 3). N.B. Allegati alla richiesta di liquidazione: 1) Documento di riconoscimento del Legale Rappresentante 2) Buono d ordine emesso dall Amministrazione Provinciale di Pesaro e Urbino 3) Scheda B Dichiarazione delle azioni realizzate/non realizzate per promuovere la raccolta differenziata in occasione di manifestazioni/iniziative eventi 4) PER I SOGGETTI PRIVATI: - allegato 1)(vedi schema):autocertificazione CONTENENTE L ELENCO DESCRITTIVO DELLE FATTURE DI SPESA, SUDDIVISO PER LE VOCI DI SPESA RIFERITE A QUANTO AUTOCERTIFICATO NEL QUADRO D) DEL RENDICONTO CON ALLEGATE LE RELATIVE COPIE DELLE FATTURE DI SPESA QUIETANZATE E SUDDIVISE PER VOCI DI SPESA. 5) PER I SOGGETTI PUBBLICI: - allegato 1) (vedi schema sotto riportato):autocertificazione CONTENENTE L ELENCO DESCRITTIVO DELLE FATTURE DI SPESA, SUDDIVISO PER LE VOCI DI SPESA RIFERITE AL QUADRO D. NOTA PER GLI ENTI PUBBLICI: la Provincia spedirà le eventuali comunicazioni inerenti il presente procedimento amministrativo alla PEC dichiarata nel quadro A Informativa: Ai sensi degli artt. 38, comma 2, e 47 del Dpr. 445/00 la presente dichiarazione non è soggetta ad autentica della firma se: - sottoscritta dall interessato in presenza dell incaricato che riceve il documento; - inviata corredata di fotocopia di documento di identità. Si richiama l attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità e dichiarazioni mendaci. Art. 74 Dpr 445 del 28/12/2000: Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia... omissis... Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 73). Pagina 5 di 9

6 Allegato 1) alla richiesta di liquidazione del rendiconto DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Artt D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Io sottoscritto, nato a il residente in Via quale legale rappresentante del Comune/Assoc/Istit./ecc, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, ai fini della liquidazione del contributo concesso nell anno per la realizzazione del progetto, in relazione alla richiesta di liquidazione del contributo concesso AUTOCERTIFICO LE SPESE SOSTENUTE PER LA REALIZZAZIONE DELLO STESSO E DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITA che il seguente elenco delle fatture e documenti di spesa è relativo esclusivamente alla realizzazione del progetto sopra indicato. ALLEGATO 1) RIFERITO AL QUADRO D DEL RENDICONTO USCITE EFFETTIVE Voce A) Spese Generali Amministrative Voce B) Spese personale, comprensivi di oneri sociali (solo se assunto appositamente per l iniziativa) Pagina 6 di 9

7 Voce C) Spese per collaborazioni e prestazioni artistiche e/o culturali (cachet, rimborsi spese, compensi vari, consulenze, spese ospitalità, servizi tecnici) Voce D) Spese di investimento, spese per lavori di carattere Strutturale, acquisti Voce E) Prestazioni tecniche specifiche Voce F) Spese per pubblicità (manifesti, inviti, programmi, inserzioni, ecc.) promozione e informazione Pagina 7 di 9

8 Voce G) Varie ed eventuali (specificare) GENERALE USCITE Esonero la Provincia di Pesaro e Urbino da ogni e qualsivoglia responsabilità, per errori dovuti ad inesatte indicazioni contenute nel presente modello e suoi allegati, ovvero per effetto di mancata comunicazione, in forma scritta, delle variazioni che potrebbero verificarsi successivamente. Dichiaro altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs 30/06/2003 n. 196 in materia di protezione dei dati personali, che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito di questo procedimento per le finalità strettamente connesse alle funzioni istituzionali dell Ente, per consentire un efficace gestione dei procedimenti relativi all espletamento delle suddette funzioni e nel rispetto dei limiti stabiliti dalle Leggi e dai Regolamenti e che i dati dichiarati verranno trattati in modo tale da contemplare le esigenze di tutela degli stessi con le esigenze di efficienza organizzativa degli uffici e di trasparenza dell azione amministrativa. Timbro e firma per esteso e in forma leggibile del legale rappresentante La firma, da apporre in originale, per esteso e in forma leggibile, è obbligatoria, pena la nullità della domanda. Non è necessaria l autenticazione della firma (D.P.R. 445/2000 art. 38 c. 3). 1) Per i soggetti pubblici: Allego documento di riconoscimento valido del legale rappresentante 2) Per i privati: Allego: a) Documento di riconoscimento valido del legale rappresentante b) Copie delle fatture di spesa suddivise per voci di spesa come riportato in elenco Informativa: Ai sensi degli artt. 38, comma 2, e 47 del Dpr. 445/00 la presente dichiarazione non è soggetta ad autentica della firma se: - sottoscritta dall interessato in presenza dell incaricato che riceve il documento; - inviata corredata di fotocopia di documento di identità. Pagina 8 di 9

9 Si richiama l attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per falsità e dichiarazioni mendaci. Art. 74 Dpr 445 del 28/12/2000: Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia... omissis... Qualora dai controlli effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 73). Pagina 9 di 9