AZIENDA USL 1 DI MASSA E CARRARA

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Filomena Napolitano
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1 Pagina 1 di 7 INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. RIFERIMENTI 4. ABBREVIAZIONI 5. APPROCCIO TERAPEUTICO FASI NOME/COGNOME (Funzioni) FIRMA DATA Redazione Verifica Approvazione

2 Pagina 2 di 7 1. SCOPO Il presente protocollo concordato tra il Dipartimento di Area Medica e i MMG ha lo scopo di orientare al meglio le terapie per i pazienti affetti da scompenso cardiaco. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Il presente protocollo sarà applicato ai pazienti affetti dalla patologia sopra riportata e per le prestazioni di seguito indicate. 3. RIFERIMENTI The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure 2008; full text. Eur Heart J.2008 Aug;29, ACCF/AHA Practice Guideline: Full Text Focused Update Incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119: e391- e ABBREVIAZIONI MMG NYHA SCC ACE VS PA CHF MEDICI DI MEDICINA GENERALE CLASSIFICAZIONE NEW YORK HEART ASSOCIATION SCOMPENSO CARDIACO ANGIOTENSINE CONVERTING ENZYME (ENZIMA DI CONVERSIONE DELL'ANGIOTENSINA) VENTRICOLARE SINISTRA PRESSIONE ARTERIOSA CHRONIC HEART FAILURE (SCOMPENSO CARDIACO CRONICO) 5. APPROCCIO TERAPEUTICO 5.1. Trattamento con ACE-inibitori Indicazioni Potenzialmente tutti i pazienti con scompenso cardiaco Trattamento di prima scelta (assieme ai β bloccanti) in pazienti con Scompenso Cardiaco II- IV classe NYHA e nei pazienti con disfunzione VS ( classe NYHA I) Controindicazioni

Eur Heart J.2008 Aug;29, 2388-2442 ACCF/AHA Practice Guideline: Full Text.

3 Pagina 3 di 7 Storia di edema angioneurotico Stenosi bilaterale dell Arteria Renale Cautele Iperkaliemia (K* > 5.0 mmol/ L) Disfunzione renale (creatininemia > 2,5 mg/dl) Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica < 90mmHg) Interazioni farmacologiche Diuretici risparm. di K*; bloccanti recettori aldosterone, sartanici, sostituti a basso contenuto di sodio (ma a alto contenuto di potassio) Dove Nella comunità nella maggioranza dei casi Vedi cautele sopraindicate Quale ACE-inibitore quale dosaggio Dose iniziale (mg) Dose target (mg) Captopril 6,25 x 3 50 x 3 Enalapril 2,5 x x 2 Lisinopril 2, Ramipril 2,5 5 x 2 o 10 Trandolapril 0,5 4 Problemi Ipotensione asintomatica Non richiede alcun provvedimento Ipotensione sintomatica In caso di vertigini, pre-lipotimia, ridurre il dosaggio Se sono evidenti segni di congestione, aumentare la dose del diuretico Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista Tosse La tosse è comune nei pazienti con SCC, in molti dei quali può essere dovuta a problemi respiratori La tosse è segno di congestione polmonare La tosse da ACE-inibitore raramente richiede la sospensione del trattamento Quando la tosse è effettivamente dovuta all ACE-inibitore, quest ultimo va sostituito con

di K*; bloccanti recettori aldosterone, sartanici, sostituti a basso contenuto di sodio (ma a alto contenuto di potassio) Dove Nella comunità nella maggioranza dei casi Vedi cautele sopraindicate

4 Pagina 4 di 7 un sartano Peggioramento della funzione renale Un certo aumento della creatininemia e della potassiemia è da attendersi dopo inizio terapia con ACE-inibitori Un aumento della creatininemia fino a 3 mg/ dl o fino al 50% dei valori basali è ancora accettabile Un aumento della potassiemia fino a 5,5 mmol/l è accettabile Se un aumento della creatininemia e/o della potassiemia è eccessivo, valutare la sospensione di f. nefrotossici come FANS, spironolattone, amiloride, traimterene e se non vi è congestione ridurre la furosemide Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di ACE-inibitore e rivalutare la funzione renale entro 1-2 settimane Se la creatininemia aumenta >100% rispetto ai valori basali e/o la potassiemia > 5,5 mmol/l, l ACE-inibitore va sospeso 5.2. Trattamento con Bloccanti Recettoriali dell Angiostensina A chi e quando? Indicazioni Potenzialmente tutti i pazienti con scompenso cardiaco Trattamento di prima scelta (assieme ai β bloccanti) in pazienti con SC II-IV classe NYHA intolleranti agli ACE I Possibile associazione ACE-I in pazienti che rimangono sintomatici nonostante ACE-I, β bloccanti e diuretici Controindicazioni Stenosi bilaterale dell art. renale Cautele Iperkaliemia (K* > 5.0 mmol/ L) Disfunzione renale (creatininemia > 2,5 mg/dl) Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica < 90mmHg) Interazioni farmacologiche Diuretici risparm. di K* e suppl. di K*; bloccanti recettori aldosterone, spartani, sostituti a basso contenuto di sodio La sicurezza e l efficacia di un ARB in associazione con ACE-I, spironolattone è incerta per cui l associazione dei tre bloccanti del SRAA non è raccomandata

è eccessivo, valutare la sospensione di f.

5 Pagina 5 di 7 Dove Nella comunità nella maggioranza dei casi Vedi cautele sopraindicate Quale ARB e quale dosaggio Dose iniziale (mg) Dose target (mg) Candesartan Valsartan 40 x x 2 Come usarlo Cominciare con un dosaggio basso Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non minori di 2 settimane Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tollerata In ogni caso un po di ARB è meglio di niente Controllare PA, funzione renale e profilo elettrolitico Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di sartano e rivalutare la funzione renale entro 1-2 settimane Se la creatininemia aumenta >100% rispetto ai valori basali e/o la potassiemia > 5,5 mmol/l, il sartano va sospeso 5.3. Trattamento con β bloccanti A chi e quando? Indicazioni Potenzialmente tutti i pazienti con scompenso cardiaco stabile di grado lieve moderato; i pazienti con SC severo debbono essere valutati dallo specialista Trattamento di prima scelta (assieme agli ACE-Inibitori) in pazienti con SC stabile II-III classe NYHA e nei pazienti con disfunzione VS ( classe NYHA I) post IMA Controindicazioni Asma bronchiale Cautele (consultare uno specialista) SC severo (IV classe NYHA) Attuale o recente (<4 settimane ) instabilizzazione FC < 60 b/min o BAV II grado Interazioni farmacologiche

di ARB è meglio di niente Controllare PA, funzione renale e profilo elettrolitico Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di sartano e

6 Pagina 6 di 7 Verapamil, diltiazem, amiodarone, digossina Dove Nella comunità nella maggioranza dei casi Nei pazienti instabili ospedalizzati con peggioramento dello SC Altre eccezioni :vedi cautele Quale β- Bloccante quale dosaggio Dose iniziale (mg) Dose target (mg) Carvedilolo 3,25 x x 2 Bisoprololo 1,25 10 Metroprololo CR 12, Nebivololo 1,25 10 Come usarlo Cominciare con un dosaggio basso Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimane Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tollerata In ogni caso un po di β- bloccante è meglio di niente Controllare PA, FC, stato clinico (segni di congestione, peso) Consigli al paziente Che il farmaco è prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare la sopravvivenza Che i benefici si manifestano lentamente in 3-6 mesi Che si può manifestare un temporaneo peggioramento durante la titolazione, facilmente superabile con adeguamenti terapeutici Di controllare regolarmente il peso corporeo Problemi Peggioramento dei sintomi e dei segni In caso di peggioramento dei segni di congestione aumentare la dose del diuretico e se questa misura non funzione dimezzare la dose del β- Bloccante In caso di marcata astenia, bradicardia, dimezzare la dose di β- bloccante Se si manifesta un peggioramento significativo, dimezzare la dose del β- bloccante o interrompere il trattamento (raramente necessario); consulenza specialistica Bradicardia Se FC< 50 b/min ed in caso di peggioramento dei sintomi, dimezzare la dose di βbloccante o interrompere il trattamento (raramente necessario)

dosaggio basso Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimane Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tollerata In ogni caso un po di β- bloccante è meglio di

7 Pagina 7 di 7 Adattare la dose di altri farmaci (digitale, amiodarone ecc.) Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista Ipotensione asintomatica Non richiede alcun provvedimento Ipotensione sintomatica In caso di vertigini, pre-lipotimia, ridurre la dose Se ci sono evidenti segni di congestione, aumentare la dose del diuretico Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista NB: i β bloccanti non vanno mai sospesi bruscamente a meno di necessità assoluta

provvedimento Ipotensione sintomatica In caso di vertigini, pre-lipotimia, ridurre la dose Se ci sono evidenti segni di

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