DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 46 e 47 del D.P.R 28 dicembre 2000, n.

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1 DOMANDA (da redigere in carta semplice) ALLEGATO A) Spettabile Fondazione Edmund Mach Ufficio Risorse Umane del Servizio Amministrativo Via E. Mach, SAN MICHELE ALL'ADIGE (TN) Domanda per la partecipazione alle selezioni pubbliche, per titoli e prova orale, per la formazione di graduatorie per l assunzione a tempo determinato di personale docente presso il Centro Istruzione e Formazione della Fondazione Edmund Mach. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 46 e 47 del D.P.R 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a a (prov. ) il / / e residente a (prov. ) in via, codice fiscale C H I E D E di poter partecipare alla/e selezione/i per titoli e prova orale per l assunzione a tempo determinato di personale docente per l insegnamento nella/e seguente/i classi di concorso: (barrare le caselle che interessano) 12/A - Chimica agraria ; 19/A - Discipline giuridiche ed economiche ; 29/A - Educazione fisica nelle scuole e negli istituti di istruz. secondaria di 2 ; 38/A - Fisica ; 47/A - Matematica ; 50/A - Materie letterarie negli Istituti di istruzione secondaria di 2 grado ; 60/A - Scienze naturali, chimica e geografia, microbiologia ; 71/A - Tecnologia e disegno tecnico ; 72/A - Topografia generale, costruzioni rurali e disegno ; 74/A - Zootecnica e scienza della produzione animale ; 346/A - Lingua e civiltà straniera Inglese ; 546/A - Lingua e civiltà straniera Tedesco e conscio/a della responsabilità penale e della decadenza dagli eventuali benefici ottenuti, previste rispettivamente dagli articoli 76 del D.PR. n. 445/2000, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità, D I C H I A R A DI 1) essere nato/a nel luogo ed alla data sopra riportati; 2) essere residente nel luogo ed all indirizzo sopra riportato; 1

2 3) essere in possesso della cittadinanza ; 4) di essere in possesso del (compilare obbligatoriamente tutti i campi relativi al titolo di studio in possesso) - diploma di laurea (laurea conseguita con l ordinamento universitario in vigore prima della riforma attuata con D.M. n. 509/99) in conseguito in data, nell anno accademico / presso sita in con la votazione _; - laurea specialistica (laurea di secondo livello) conseguita con l ordinamento in vigore dopo la riforma attuata con D.M. n. 509/99) in, classe /S delle lauree specialistiche in conseguita in data presso sita in con la votazione _; - laurea magistrale (laurea di secondo livello o a ciclo unico), conseguita con l ordinamento in vigore dopo la riforma attuata con D.M. n. 509/99) in, classe Lm- delle lauree magistrali in conseguita in data presso sita in con la votazione _; (I candidati che abbiano conseguito il titolo di studio all'estero dovranno allegare l equipollenza/equivalenza del proprio titolo di studio con quello italiano o dimostrare di avere avviato la procedura di riconoscimento entro la data di scadenza del termine per la presentazione delle domande di partecipazione alla selezione, allegando altresì, in quest ultimo caso, il titolo di studio tradotto ed autenticato dalla competente rappresentanza diplomatica o consolare italiana o da un traduttore ufficiale). 5) Per i candidati in possesso della laurea conseguita con l ordinamento universitario in vigore prima della riforma attuata con D.M. n. 509/99 e nel solo caso in cui sia richiesto lo svolgimento di specifici esami universitari dal D.M. 39/98 e ss.mm. ed integrazioni (si veda l allegato B): di aver superato, ove richiesto dal D.M. 39/98 e ss.mm e integrazioni, i seguenti esami, richiesti per l ammissione all insegnamento (deve essere specificata anche la durata): MATERIA DURATA (semestrale/annuale/biennale/triennale) 6) Per i candidati in possesso della laurea della laurea specialistica (di secondo livello) ovvero magistrale conseguita con l ordinamento in vigore dopo la riforma attuata con D.M. n. 509/99 e nel solo caso in cui sia richiesto l ottenimento di specifici crediti dal D.M. 22/2005 e ss.mm. ed integrazioni (si veda all. B): 2

3 di aver superato, ove richiesto dal D.M. 22/2005 e ss.mm e integrazioni, i seguenti esami, richiesti per l ammissione all insegnamento (devono obbligatoriamente essere specificati i settori scientifico disciplinari ed i crediti): MATERIA SETTORE SCIENTIFICO-DISCIPLINARE CREDITI 7) di essere in possesso dell abilitazione all insegnamento (indicare la/e sola/e abilitazione/i relativa/e alla/e classe/i di concorso per la/e quale/i si presenta domanda): - di (classe di concorso _) conseguita in data presso (specificare Sovrintendenza scolastica/ Provveditorato agli studi/università) ; - di (classe di concorso _) conseguita in data presso (specificare Sovrintendenza scolastica/ Provveditorato agli studi/università) ; - di (classe di concorso _) conseguita in data presso (specificare Sovrintendenza scolastica/ Provveditorato agli studi/università) ; (I candidati che abbiano conseguito l abilitazione in uno dei paesi membri dell Unione Europea dovranno allegare l attestazione dell avvenuto riconoscimento del titolo da parte del Ministero della Pubblica Istruzione o dimostrare di aver avviato la procedura di riconoscimento entro la data di scadenza del termine utile per la presentazione delle domande di partecipazione alla selezione, allegando altresì in quest ultimo caso, il titolo tradotto ed autenticato dalla competente rappresentanza diplomatica o consolare italiana o da un traduttore ufficiale). 8) di essere in possesso di altri titoli di studio di livello pari o superiore a quelli richiesti per la selezione (ulteriori rispetto al titolo di studio richiesto per la specifica classe di concorso per cui si presenta domanda): 3

4 titolo di studio _ conseguito in data presso _ sito in con la votazione ; 9) di essere in possesso dell abilitazione al sostegno conseguita in data _ presso (specificare Sovrintendenza scolastica/provveditorato agli studi Università) ; 10) di essere in possesso del dottorato di ricerca in conseguito in data presso ; 11) di aver svolto i seguenti corsi di perfezionamento o specializzazione post-universitari rilasciati da Università (indicare l avvenuta frequenza ed il superamento degli esami): TIPOLOGIA CORSO ED OGGETTO/AMBITO UNIVERSITA DATA CONSEGUIM. PERIODO DI FREQUENZA (inizio/fine) DURATA LEGALE IN ANNI DEL CORSO 12) di aver prestato i seguenti servizi di insegnamento: N. dal al Presso l istituto/scuola Profilo professionale, livello o qualifica

5 N. dal al Presso l istituto/scuola Profilo professionale, livello o qualifica ) di aver svolto i seguenti altri servizi/attività/frequenze (borse di studio, frequenza del dottorato di ricerca -solo qualora non conseguito- incarichi di docenza universitaria, esperienze professionali, non di insegnamento, in materie attinenti alla disciplina della selezione): N. Dal Al Presso l ente Tipo di servizio/attività/frequenza ed ambito ) di aver maturato la continuità di insegnamento di cui al punto 3) degli Altri servizi o titoli del paragrafo 4 Valutazione dei titoli e punteggio da attribuire alla prova orale dell avviso di selezione, avendo prestato servizio di insegnamento nella classe di concorso per la quale si presenta domanda (indicare la classe di concorso) presso la Fondazione Edmund Mach ovvero il soppresso Istituto Agrario di San Michele all Adige per almeno tre anni consecutivi, incluso l anno in cui viene bandita la selezione (anno scolastico inteso come insegnamento pari o superiore ai 6 mesi, anche cumulabili, prestati nel medesimo anno scolastico); 15) Per i candidati inseriti nelle ultime graduatorie formulate dall ex Istituto agrario di San Michele all Adige o 5

6 dalla Fondazione: di essere inserito nelle ultime rispettive graduatorie formulate dall ex Istituto agrario di San Michele all Adige o della Fondazione, la cui validità è stata prorogata fino all anno scolastico 2009/2010 nella seguente/i classe/i di concorso: GARDUATORIA ABILITATI 12/A - Chimica agraria ; 19/A- Discipline giuridiche ed economiche ; 29/A - Educazione fisica nelle scuole e negli istituti di istruzione secondaria di secondo grado ; 38/A - Fisica ; 47/A - Matematica ; 50/A - Materie letterarie negli Istituti di istruzione secondaria di secondo grado ; 60/A - Scienze naturali, chimica e geografia, microbiologia ; 71/A - Tecnologia e disegno tecnico ; 72/A - Topografia generale, costruzioni rurali e disegno ; 74/A- Zootecnica e scienza della produzione animale ; 346/A- Lingua e civiltà straniera- Inglese ; 546/A- Lingua e civiltà straniera -Tedesco. GRADUATORIA NON ABILITATI 12/A - Chimica agraria ; 19/A- Discipline giuridiche ed economiche ; 29/A - Educazione fisica nelle scuole e negli istituti di istruzione secondaria di secondo grado ; 38/A - Fisica ; 47/A - Matematica ; 50/A - Materie letterarie negli Istituti di istruzione secondaria di secondo grado ; 60/A - Scienze naturali, chimica e geografia, microbiologia ; 71/A - Tecnologia e disegno tecnico ; 72/A - Topografia generale, costruzioni rurali e disegno ; 74/A - Zootecnica e scienza della produzione animale ; 346/A - Lingua e civiltà straniera- Inglese ; 546/A - Lingua e civiltà straniera - Tedesco. (per cui si presenta domanda), prendendo atto che l idoneità alla prova orale conseguita in tali selezioni vale quale idoneità alla prova orale nella corrispondente classe di concorso di cui alla presente domanda, salvo che il candidato sostenga, ancorché con esito meno favorevole o negativo, una nuova prova orale; 16) di appartenere alle categorie protette di cui all art. 1 della L. n. 68/99 (specificare categoria, data dell ultima visita di accertamento ed Amministrazione che ha effettuato la visita stessa; eventuale iscrizione alle liste di cui all art. 8, comma 2, della l. n. 68/99)*; ; 17) di appartenere alle categorie protette di cui all art. 18 della L. n. 68/99 (specificare categoria ed eventuale iscrizione alle liste di cui all art. 8, comma 2, della l. n. 68/99)*; ; 18) di essere iscritto/a nelle liste di mobilità di cui alla l. n. 223/1991 (specificare la data di iscrizione e l Amministrazione competente)*; ; Chiede infine che ogni comunicazione relativa alla presente domanda venga fatta al seguente indirizzo: Via, CITTA PROVINCIA CAP e numero telefonico (fisso e cellulare). Allega altresì alla presente domanda (si ricorda che non verrà considerata la presentazione del curriculum formativo e/o professionale in quanto non valutabile): originale/copia autenticata/autocertificazione del diploma di laurea comprensivo esami (qualora in possesso di laurea conseguita ante riforma attuata con D.M. 509/99 e ove richiesto lo svolgimento di specifici esami universitari dal D.M. 39/98) ovvero originale/copia autenticata/autocertificazione del diploma di laurea, 6

7 riportante l elenco dei settori scientifico- disciplinari ed i relativi crediti (CFU) (qualora in possesso di laurea specialistica/di secondo livello conseguita post riforma attuata con D.M. 509/99 e ove richiesti specifici crediti in determinati settori scientifico-disciplinari dal D.M. 22/05). I predetti allegati non sono necessari se sono stati correttamente ed integralmente compilati i punti 4 e/o 5 e/o 6 del presente faxsimile di domanda; equipollenza/equivalenza del proprio titolo di studio con quello italiano; titolo di studio tradotto ed autenticato dalla competente rappresentanza diplomatica o consolare italiana o da un traduttore ufficiale; altra documentazione (facoltativa e da specificare nell elenco); elenco documenti allegati in duplice copia (obbligatorio e firmato dall interessato); copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità. Il sottoscritto: - dichiara di aver preso visione dell informativa di cui al D.lgs. n. 196/2003, contenuta nel paragrafo 7 di cui al presente avviso; - ed acconsente alla verifica da parte della Fondazione E. Mach delle dichiarazioni rese; per fatti, stati e qualità personali dichiarati e non risultanti da certificati o documenti rilasciati da enti pubblici fornisce, su richiesta della Fondazione, ed entro i termini dati dalla stessa, la documentazione comprovante quanto dichiarato. LUOGO E DATA FIRMA * CONSENSO DELL INTERESSATO AL TRATTAMENTO DEI PROPRI DATI SENSIBILI (art. 23, comma 4, del D.Lgs. n. 196/2003) Il sottoscritto, con la firma apposta alla presente, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati sensibili contenuti nella presente domanda (da sottoscrivere nel caso di compilazione dei punti relativi all appartenenza alle categorie protette di cui alla legge n. 68/1999 ed all eventuale iscrizione nelle liste di mobilità di cui alla legge n. 223/1991, pena l immediata distruzione della presente domanda). LUOGO E DATA FIRMA 7