Area servizi al territorio Servizio pianificazione urbanistica e sviluppo economico Unità commercio

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1 Area servizi al territorio Servizio pianificazione urbanistica e sviluppo economico Unità commercio VP 10/2011 marca da bollo AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI FORLI OGGETTO: domanda di autorizzazione per l esercizio dell attività di centro di telefonia in sede fissa ( phone center ) in Via, n.. Il sottoscritto, nato a, il nazionalità Codice Fiscale residente in Via n. N. tel ( barrare la casella che interessa) in proprio quale legale rappresentante della Società denominata con sede legale in Via n. con iscrizione al n. in data del Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di (da indicare se posseduta); Codice Fiscale / partita IVA C H I E D E il rilascio dell autorizzazione per l esercizio dell attività di centro di telefonia in sede fissa, per la fornitura dei seguenti servizi: (barrare la casella che interessa) comunicazioni telefoniche vocali accesso alla rete internet altri terminali telematici come di seguito specificati: NUMERO APPARECCHI TIPO - FUNZIONI 1

2 nel locale ubicato in Via/Piazza, n., su una superficie commerciale complessiva (1) di mq., così distinta: Superficie spazio delle postazioni Superficie accesso e attesa del pubblico Superficie destinata ai soli gestori Totale Totale Totale A tal fine, il sottoscritto DICHIARA quanto segue: 1. di essere cittadino italiano (diversamente indicare la cittadinanza) ; 2. di possedere i requisiti morali di cui all art. 71, co. 1,3,e 4 del Decreto Legislativo 26/3/2011, n,59 (si veda allegato C); (2) oppure in alternativa di incaricare l ufficio a provvedere alla verifica presso il Casellario Giudiziale 3. che non sussistono: nei propri confronti nei confronti della Societa le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 31/5/1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni in materia di antimafia e al D.P.R. 3/6/1998 n (2) 4. di avere la piena disponibilità del locale dove si svolgerà l attività: proprietà usufrutto comodato locazione 5. che il locale ove verrà esercitata l attività ha destinazione d uso (indicare la destinazione d uso posseduta dal locale), come da certificato di agibilità/usabilità in data (3); 6. che il locale ove verrà esercitata l attività è di proprietà del Sig., nato a, il / della Società con sede legale in 2

3 , Via n., ed è distinto al Catasto Urbano al Foglio n., particella n., subalterno n., concessione edilizia n. del / altro provvedimento autorizzatorio edilizio n. del ; 7. che il locale ha una dotazione di servizi igienici pari a N., riservati al pubblico e N., ad uso esclusivo del personale dipendente (compresi titolari e soci); 8. che ciascuna cabina telefonica ha una superficie pari a mq. ; 9. che ciascuna postazione internet ha una superficie pari a mq. 10. che per l uso di apparecchiature senza fili è disponibile una superficie pari a mq., per ogni apparecchio; 11. che per l attesa del pubblico sono disponibili N. sedili; 12. che nello stesso locale verranno svolti in forma complementare i seguenti servizi: (barrare la casella che interessa) servizio di telefax; servizio di fotocopiatura servizio di ricariche telefoniche servizio di money transfer vendita di schede telefoniche 13. che nello stesso locale verrà/verranno installato/i n. distributore/i automatico/i di alimenti e bevande, nel rispetto delle disposizioni previste dal Decreto legislativo 31/3/1998, n. 114, con n. contenitori adeguati per la raccolta dei rifiuti; 14. che le apparecchiature di comunicazione rispondono ai requisiti previsti dalla normativa comunitaria; 15. che il locale ove si svolgerà l attività risponde alle norme che attengono alla regolarità degli impianti in materia di sicurezza, di ventilazione e di illuminazione; 16. di rispettare, relativamente al locale sede dell esercizio, in quanto applicabili: (barrare le voci) i regolamenti comunali di polizia urbana; il regolamento di igiene i regolamenti in materia edilizia ed urbanistica. 3

4 17. di essere in possesso di: parere favorevole parere favorevole condizionato espresso dall'azienda USL in data, Prot. n., in ordine al rispetto dei requisiti di carattere igienico-sanitario; 18. di essere in possesso della licenza rilasciata dalla Questura con atto n. in data, ai sensi del D.L. 27/7/2005, n. 144, convertito in L. 31/7/2005, n. 155 e successive modifiche ed integrazioni; 19. di avere inoltrato in data al Ministero delle comunicazioni, apposita comunicazione ai sensi dell art. 25 del D.LGS. 1/8/2003, n Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, attesta di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione mendace. Forlì,lì Firma* *Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. 30/6/2003, n. 196: I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. In relazione alle disposizioni in materia di privacy (D.Lgs. 30/6/2003, n. 196), il sottoscritto incarica (*) il Sig., rappresentante di (*) ad intrattenere ogni rapporto con gli Uffici competenti, per l espletamento delle attività connesse all avvio del procedimento, alla sua prosecuzione ed al ritiro degli atti conseguenti. Firma (*)indicare Associazione, Studio Professionale o altro 4

5 ALLEGATI barrare ciò che interessa FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (in corso di validità) FOTOCOPIA DEL PERMESSO DI SOGGIORNO, in corso di validità, (solo per extracomunitari) PLANIMETRIA DEI LOCALI, in scala adeguata, indicante la superficie in relazione all utilizzo, comprendente lo spazio delle postazioni, gli spazi di accesso, gli spazi di attesa, di movimento e di deflusso del pubblico, nonché di quelli destinati ai soli gestori PARERE IGIENICO-SANITARIO rilasciato dall'azienda USL COPIA DELLA LICENZA RILASCIATA DALLA QUESTURA (ad esclusione delle ditte che hanno partecipato alla fase transitoria) In caso di Società dovrà essere allegato: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE IN MATERIA DI ANTIMAFIA E DI REQUISITI MORALI (ART. 71 D.LGS. 59/2010) RELATIVA AI SOCI ( ALLEGATO A ). IN ALTERNATIVA: ALL AUTODICHIARAZIONE ANTIMAFIA: CERTIFICAZIONE DELLA C.C.I.A.A. RIPORTANTE LA SEGUENTE DICITURA NULLA-OSTA AI FINI DELL ART. 10 DELLA L. 31 MAGGIO 1965, N. 575 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA ALLA COMPOSIZIONE SOCIETARIA ( ALLEGATO B ) NOTE 1) Costituisce superficie commerciale complessiva la superficie destinata all accesso del pubblico, la superficie occupata dalle apparecchiature, dagli arredi e da ogni altra attrezzatura, dagli spazi di attesa, di movimento e di deflusso del pubblico. 2) Qualora trattasi di società di capitali o di società di persone, le autodichiarazioni di cui all art. 5, co 2 e 4 del D.Lgs. 31/3/1998, n. 114 e di cui alla Legge 31/5/1965, n. 575, devono essere rese a parte, da chi vi sia tenuto ai sensi di legge (legali rappresentanti, soci, amministratori), unitamente alla dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa alla composizione societaria. IN ALTERNATIVA, all autodichiarazione di cui alla Legge 31/5/1965, n. 575 (ANTIMAFIA) potrà essere prodotta certificazione della Camera di Commercio riportante la seguente dicitura: Nulla-osta ai fini dell art. 10 della Legge 31/5/1965, n. 575 e successive modificazioni. 3) In materia di destinazione d uso valgono le stesse disposizioni che si applicano agli esercizi commerciali per la vendita al dettaglio. 5